Partea Ⅱ Rambursarea capitalizată versus taxă pentru serviciu și calitatea îngrijirii pentru bolile cronice: o analiză transversală din SUA

Rezultate

1. Caracteristicile pacientului și a practicii

Între 2012 și 2016, au existat 41.834 de vizite neponderate la 3.766 de medici unici pentru pacienții cu hipertensiune arterială, diabet sau CKD în populația studiului nostru, reprezentând 1.091.331.663 de vizite ponderate. În analizele ponderate, aproximativ 9 la sută (interval de încredere de 95 la sută [IC] 6,3–11,1 la sută) din vizite au fost la cabinete cu venituri majoritare prin capitație; 76 la sută (72,9–78,5 la sută) au fost pentru cei cu venituri majoritare FFS, iar 16 la sută (13,6–17,5 la sută) pentru practici cu un alt mix de rambursare. Pacienții din populația studiului nostru care vizitează cabinete cu venituri majoritare capitate au avut mai multe șanse să fie negri sau hispanici, să aibă insuficiență cardiacă congestivă și să aibă Medicare ca sursă principală de plată (Tabelul 1). Vârsta și sexul nu diferă statistic în funcție de tipul de rambursare a practicii. Pacienții care au vizitat cabinete cu rambursare majoritară cu capitan au fost văzuți de mai puține ori în ultimele 12 luni (3,7 față de 5,2 față de 5,2, p=0,006), în comparație cu cabinetele cu venituri majoritare FFS sau alt amestec de rambursări.

Click aici pentru a obțineHerb Cistanche

A existat o variație regională semnificativă în tipul de rambursare pentru vizitele cu boli cronice (Fig. 1). În comparație cu practicile FFS și cu alte practici de rambursare, majoritatea practicilor capitate au avut mai multe șanse să fie în Regiunea de recensământ Vest (55 la sută față de 18 la sută față de 17 la sută , p < 0.0{ {34}}1). Practicile cu capitan au fost, de asemenea, mai puțin probabil să fie practici individuale decât FFS și alte practici mixte de rambursare (21 la sută față de 37 la sută față de 35 la sută , p=0,005). Practicile cu capitalizare au fost mai probabil să fie plătite cu un salariu fix, mai degrabă decât cu o cotă din facturări (58 la sută față de 32 la sută față de 37 la sută, p < 0,001) și mai probabil să fie angajat sau antreprenor (50 la sută față de 37 la sută, p < 0,001) 38 la sută față de 38 la sută , p=0,004), în comparație cu FFS și alte practici. Cabinetele cu capitalizare au avut mai multe șanse să fie deținute de o companie de asigurări, un plan de sănătate sau HMO, în comparație cu FFS și alte practici (24% față de 13% față de 13% , p=0,033). Cabinetele cu capitalizare sunt mai probabil să aibă o majoritate din veniturile din îngrijirea pacienților din cabinetul lor să provină din asigurări private (43% față de 25% față de 19% , p=0,004) și plățile de îngrijire gestionată (69% față de 23%) la sută vs. 26 la sută, p < 0,001), în comparație cu FFS și alte practici. Caracteristicile pacientului și ale medicului/practicului nu diferă altfel în funcție de tipurile de rambursare a cabinetului.

2. Indicatori de calitate a hipertensiunii arteriale

Prevalența hipertensiunii arteriale controlate (TA < 140/90 mmHg) a fost similară la nivelul capitat, FFS și alte tipuri de rambursare în analizele neajustate (71 la sută față de 74 la sută față de 75 la sută, Tabelul 3). Șansele de hipertensiune arterială controlată în vizitele la cabinetele capitate nu au diferit semnificativ de cele la practicile FFS în analizele multivariabile ajustate pentru caracteristicile pacientului. În modelul complet ajustat, șansele de hipertensiune arterială controlată în practicile capitate nu au fost semnificativ diferite din punct de vedere statistic față de practicile FFS, ajustând atât caracteristicile pacientului, cât și ale medicului/practicului.

3. Indicatori de calitate a diabetului zaharat

Prevalența diabetului controlat (HbA1c<7%) was similar across capitated, FFS, and other practices in unadjusted analyses (57% vs. 59% vs. 63%, Table 3). ACEi/ ARB use among those with diabetes and hypertension was suboptimal across reimbursement types (54% vs. 50% vs. 46%). Recommended statin use was also low across capitated, FFS, and other practices (37% vs. 40% vs. 32%).

În niciunul dintre modelele multivariabile, nu au existat asocieri semnificative statistic între tipul de rambursare și diabetul controlat sau utilizarea ACEi/ARB, în rândul vizitelor pentru diabet. În analizele ajustate pentru caracteristicile pacientului, alte practici de mix de venituri au avut șanse mai mici de utilizare a statinei în rândul vizitelor pentru diabet, în comparație cu practicile FFS (raportul de șanse ajustat [aOR] {{0}}.68, 95% CI [{ {5}},50– {{10}},90]). Atunci când s-au ajustat suplimentar pentru caracteristicile medicului/practicului, alte practici de amestec de venituri au rămas asociate cu utilizarea mai scăzută a statinei în rândul vizitelor pentru diabet (aOR 0,69, IC 95 la sută [0,52-0,93]), dar acest lucru nu a atins semnificație statistică atunci când se ține cont de comparații multiple.

Suplimente de Cistanche

4. Indicatori de calitate CKD

Vizitele pacienților pentru CKD la cabinetele majoritare capitate au fost mai puțin probabil să aibă hipertensiune arterială controlată (BP<130/80mmHg) in unadjusted analyses, compared with FFS or other practices (43% vs. 56% vs. 57%, Table 4). Across practice reimbursement types, the prevalence of controlled diabetes (HbA1c <7%) among patients with CKD was higher but not statistically different in capitated practices (78% vs. 59% vs. 61%). Less than half of patients with CKD were prescribed ACEi/ARBs and less than one-third were prescribed statins across reimbursement types. Prevalence of ACEi/ARB use among CKD visits was similar across capitated, FFS, and other reimbursement types (45% vs. 45% vs. 40%), and statin use was lower but not statistically different in capitated practices (21% vs. 35% vs. 31%).

În analizele multivariabile ajustate pentru caracteristicile pacientului, șansele de hipertensiune arterială controlată, diabet controlat, utilizarea IECA/ARA și utilizarea statinei în rândul pacienților cu CKD nu au fost statistic semnificativ diferite între tipurile de rambursare a practicii. În analizele controlate atât pentru caracteristicile pacientului, cât și ale medicului/practicului, tipul de rambursare nu a fost, de asemenea, asociat cu diferențe semnificative statistic în indicatorii de calitate CKD. În analizele noastre de sensibilitate, rambursarea capitată nu a fost asociată cu șanse diferite statistic de hipertensiune arterială controlată sau diabet controlat (HbA1c<8%) in fully adjusted models.

Discuţie

În acest eșantion reprezentativ la nivel național de vizite în ambulatoriu din SUA, am constatat că aproximativ 9 la sută dintre pacienții cu boală cronică au vizitat cabinete care primesc majoritatea veniturilor din plăți cu capital. De asemenea, am constatat că practicile cu venituri majoritare capitate diferă semnificativ de FFS și alte practici în ceea ce privește caracteristicile pacienților, deservind o populație de pacienți mai diversă și având o frecvență redusă a vizitelor (1,5 vizite mai puține în ultimul an) și în caracteristicile medicului și cabinetului, inclusiv regiunea lor, compensarea medicului, proprietatea practicii și mixul de plătitori. În cele din urmă, am constatat că tipul de rambursare nu a fost asociat cu diferențe consistente în ceea ce privește hipertensiunea arterială, diabetul sau indicatorii de calitate CKD.

În timp ce asociațiile găsite în acest studiu nu indică neapărat cauzalitate, am găsit diferențe importante în calitatea îngrijirii bolilor cronice în funcție de tipul de rambursare, care completează literatura anterioară. O revizuire sistematică Cochrane a găsit doar 4 studii care îndeplinesc criteriile de includere cu setări variabile de studiu și, de asemenea, a constatat că îngrijirea FFS a fost asociată cu frecvența crescută a vizitelor [13]. Analizele din anii 1990 au arătat că capitația a fost asociată cu utilizarea redusă a testelor de laborator și tarifele generale pentru pacienții cu hipertensiune arterială [27] și nu a fost asociată cu starea de sănătate adversă la o populație vârstnica Medicaid [28]. Pe de altă parte, o revizuire sistematică a 35 de studii a constatat că planurile de îngrijire gestionată, care au avut adesea aranjamente de plată prin capitație, au avut efecte mixte asupra calității îngrijirii și mai multe studii au arătat efecte negative ale îngrijirii gestionate asupra persoanelor înscrise cu afecțiuni cronice [29] . O altă revizuire sistematică a constatat că îngrijirea FFS, în comparație cu capitația, a fost asociată cu mai multe vizite la pacienți și o mai mare continuitate; cu toate acestea, revizuirea a fost limitată de eterogenitatea studiilor și de numărul scăzut de studii eligibile [13]. Dovezi mai recente din Canada au arătat că capitația în comparație cu FFS a fost asociată cu o calitate similară a îngrijirii pentru diabet, insuficiență cardiacă congestivă și boala coronariană [30], dar o calitate mai bună a îngrijirii pentru hipertensiune arterială [31], monitorizarea greutății și renunțarea la fumat. [32]. Dovezile contemporane dintr-un sistem de îngrijire primară bazat pe populație din Hawaii au demonstrat că plățile cu capital au fost asociate cu îmbunătățiri ale scorului de măsurare compozită a calității setului de date și informații privind eficacitatea asistenței medicale (HEDIS), precum și cu o reducere a mai multor vizite [33]. Luate împreună, dovezile dintr-o varietate de setări și entități de boală nu indică o concluzie generală cu privire la impactul plăților capitate asupra calității îngrijirii bolilor cronice.

Mai mulți factori pot explica aceste constatări mixte. În primul rând, ar trebui luată în considerare și suma plății prin capitație, care poate diferi substanțial în funcție de Medicare, Medicaid și setările comerciale de îngrijire gestionată [34]. În al doilea rând, practicile sunt supuse unor indicatori de calitate și inițiative de plată pentru performanță diferite, în funcție de aranjamentul plătitorului, care stimulează îmbunătățirea calității îngrijirii [35, 36]. Astfel, impactul nu numai al tipului de rambursare prin capitație vs. FFS, ci și al parametrilor de calitate și al altor cerințe de reglementare influențează calitatea furnizării îngrijirii și trebuie luat în considerare în evaluarea noilor modele de capitație [37, 38].

Cistanche standardizateșiPastile de Cistanche

Un punct forte al studiului nostru este că analiza noastră a folosit o sursă de date cu informații despre veniturile din practică integrate cu informații despre pacient și întâlnirea clinică. Rezultatele noastre au implicații politice pentru noile modele de capitație viitoare, PCF și KCC. În primul rând, constatările noastre oferă o imagine detaliată a caracteristicilor pacientului și practicii în care este implementată în prezent capitația. Practicile deja familiarizate cu aranjamentele cu capitalizare pot alege mai ușor în modelele PCF și KCC și au infrastructura în vigoare pentru a sprijini schimbările de practică. Constatarea noastră că practicile cu rambursare majoritară prin capitație au servit mai mulți pacienți de culoare și hispanici reprezintă probabil o înscriere mai mare a acestor pacienți în planurile Medicaid gestionate. Având în vedere disparitățile rasiale și etnice în gestionarea bolilor cronice, compoziția rasială/etnică a practicilor de capitație majoritară poate influența îngrijirea bolilor cronice și ne-am ajustat pentru aceasta în analizele noastre [39, 40]. În al doilea rând, rezultatele noastre oferă estimări de bază ale performanței calității îngrijirii în funcție de compoziția rambursării practicii. Rezultatele pe care le-am analizat se aliniază cu măsurile de calitate a hipertensiunii și diabetului stimulate în PCF și cu măsura de control al hipertensiunii în KCC. În special, am constatat că utilizarea ACEi/ARB și utilizarea statinei au fost suboptime în toate tipurile de rambursare a practicii, iar măsurile de calitate dedicate pentru aceste medicamente legate de stimulente financiare ar trebui luate în considerare în PCF și KCC.

Analizele viitoare ar trebui să evalueze efectul implementării modelelor PCF și KCC asupra calității și utilizării îngrijirii, utilizând proiecte de cercetare cvasi-experimentală, cum ar fi metodele diferențelor în diferențe. Câteva considerații importante pentru aceste analize merită menționate. În primul rând, rambursarea practicii este separată de compensarea medicului. Deși practicile PCF și KCC vor fi rambursate cu plăți capitate, medicii pot fi în continuare stimulați pentru vizitele în persoană dacă se confruntă cu ținte de unități de valoare relativă (RVU) în sistemele de compensare pe niveluri. Astfel, o componentă cheie a evaluărilor PCF și KCC va fi înțelegerea relațiilor dintre rambursările capitate, structurile de compensare a medicului și furnizarea de îngrijiri [41]. În al doilea rând, multe strategii de gestionare a sănătății populației stimulate în cadrul PCF și KCC, cum ar fi activitățile de gestionare a grupului sau de coordonare a îngrijirii, nu vor fi ușor măsurabile din datele despre cereri. Prin urmare, metodologiile calitative și cantitative vor fi esențiale pentru a evalua eficacitatea schimbărilor privind furnizarea de îngrijiri în cadrul PCF și KCC. În al treilea rând, pe lângă plățile capitate, PCF și KCC introduc alte co-intervenții simultane, inclusiv un set concentrat de metrici de calitate, o colaborare de învățare și stimulente de performanță, astfel încât modificările de calitate și utilizare nu vor fi atribuite exclusiv plăților capitate. În cele din urmă, KCC este un model exclusiv pentru Medicare, iar lipsa participării altor plătitori poate limita schimbările în furnizarea de îngrijiri [11], în special în practicile cu populații predominant asigurate comercial sau Medicaid.

Există câteva limitări de luat în considerare în interpretarea rezultatelor noastre. În primul rând, evaluarea noastră a controlului hipertensiunii s-a limitat la o singură citire a TA la birou, deoarece valorile TA la domiciliu nu erau disponibile în setul de date. Nu am inclus măsuri mai extinse ale calității îngrijirii, cum ar fi rezultatele raportate de pacient și comportamentele sănătoase. În al doilea rând, am identificat CKD utilizând codurile de diagnostic ICD-9 și ICD-10 care sunt insensibile pentru CKD [42]. În plus, sensibilitatea la codificarea CKD poate diferi în funcție de setarea practică, ceea ce ar putea influența rezultatele noastre. În al treilea rând, studiul nostru este observațional și nu exploatează variația exogenă a tipului de rambursare, astfel încât rezultatele noastre pot fi mai mult supuse confuziei reziduale. Este posibil ca rezultatele noastre să fi avut o putere limitată de a detecta diferențe semnificative statistic în îngrijirea bolilor cronice în funcție de tipul de rambursare a practicii. În plus, variabilele statutului socioeconomic, educației și angajării nu au fost disponibile în sursa noastră de date, care sunt determinanți cheie ai îngrijirii bolilor cronice. De asemenea, am inclus cabinete independente de birou și nu cabinete de ambulatoriu din spital, deoarece eliberarea datelor din Sondajul Național de Asistență Medicală Ambulatorie a Spitalului (NHAMCS) nu au fost disponibile după 2011, ceea ce limitează oarecum generalizarea constatărilor noastre. În cele din urmă, am folosit informațiile de rambursare la nivel de practică, mai degrabă decât la nivel de vizită, așa că nu am putut ști dacă o anumită vizită a fost plătită cu capitație sau FFS [7].

Extract de Cistanche

Concluzii

În rezumat, am constatat că un subgrup substanțial de pacienți cu boli cronice primesc îngrijire în medii bazate pe capitație. Practicile cu capitat au avut caracteristici distinctive ale pacientului și ale practicii în comparație cu practicile FFS, dar rambursarea capitată nu a fost asociată cu diferențe consistente în indicatorii de calitate ai hipertensiunii arteriale, diabetului și CKD. În mijlocul pandemiei de COVID-19 și pe măsură ce SUA intră în proiecte demonstrative care introduc plăți cu capital pentru îngrijirea primară și CKD, va fi esențial să se examineze riguros impactul modificărilor rambursării asupra calității îngrijirii bolilor cronice.

Referințe

27. Murray JP, Greenfeld S, Kaplan SH, Yano EM. Testarea ambulatorie pentru pacienții cu capitație și cu taxă pentru serviciu în același cadru de practică: relația cu rezultatele. Med Care. 1992;30(3):252-61.

28. Lurie N, Christianson J, Finch M, Moscovice I. Efectele capitației asupra sănătății și stării funcționale a vârstnicilor Medicaid: un studiu randomizat. Ann Intern Med. 1994;120:506–11.

29. Miller RH, Luft HS. Îngrijirea gestionată duce la o calitate mai bună sau mai proastă a îngrijirii? Sănătate Af. 1997;16:7–25.

30. Russell GM, Dahrouge S, Hogg W, Geneau R, Muldoon L, Tuna M. Gestionarea bolilor cronice în îngrijirea primară Ontario: impactul factorilor organizaționali. Ann Fam Med. 2009;7:309–18.

31. Tu K, Cauch-Dudek K, Chen Z. Comparația modelelor de plată a medicului de îngrijire primară în managementul hipertensiunii arteriale. Can Fam Physician. 2009;55:719–27.

32. Liddy C, Singh J, Hogg W, Dahrouge S, Taljaard M. Comparația modelelor de îngrijire primară în prevenirea bolilor cardiovasculare-un studiu transversal. BMC Fam Pract. 2011;12:114.

33. Navathe AS, Emanuel EJ, Bond A, et al. Asocierea dintre implementarea unui sistem de plată de îngrijire primară bazat pe populație și realizarea măsurilor de calitate în Hawaii. Jama. 2019;322:57–68.

34. Comisia consultativă pentru plăți Medicare. MaCPaA. Efectul îngrijirii gestionate asupra rezultatelor.

35. Landon BE, Rosenthal MB, Normand S, Frank RG, Epstein AM. Monitorizarea și managementul calității în planurile comerciale de sănătate. Am J Manag Care. 2008;14:377.

36. Robinson JC, Shortell SM, Rittenhouse DR, Fernandes-Taylor S, Gillies RR, Casalino LP. Plată bazată pe calitate pentru grupuri medicale și medici individuali. Anchetă. 2009;46:172–81.

37. Rundall TG, Shortell SM, Wang MC, et al. Mai bine nu se poate? Managementul îngrijirii cronice în nouă organizații de medici din SUA. BMJ. 2002;325:958–61.

38. Casalino L, Gillies RR, Shortell SM, et al. Stimulente externe, tehnologia informației și procese organizate pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale pentru pacienții cu boli cronice. Jama. 2003;289:434–41.

39. Gu A, Yue Y, Desai RP, Argulian E. Diferențele rasiale și etnice în utilizarea medicamentelor antihipertensive și controlul tensiunii arteriale în rândul adulților din SUA cu hipertensiune arterială: sondajul de examinare națională de sănătate și nutriție, 2003 până în 2012. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003166.

40. Smalls BL, Ritchwood TD, Bishu KG, Egede LE. Diferențele rasiale/etnice în controlul glicemic la adulții în vârstă cu diabet zaharat de tip 2: Statele Unite 2003-2014. Int J Environ Res Public Health. 2020;17:950.

41. Quinn AE, Hemmelgarn BR, Tonelli M, et al. Modelul de plată al Asociației medicului specialist cu frecvența vizitelor, calitatea și costurile îngrijirii pentru persoanele cu boli cronice. JAMA Netw Open. 2019;2:e1914861.

42. Grams ME, Plantinga LC, Hedgeman E, et al. Validarea CKD și condițiile conexe în seturile de date existente: o revizuire sistematică. Am J Rinichi Dis. 2011;57:44–54.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat‑Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 și Said Ibrahim 1

1. Division of Healthcare Delivery Science & Innovation, Department of Population Health Sciences, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, New York, NY 10065, SUA.

2. Divizia de Nefrologie și Hipertensiune, Departamentul de Medicină, Medicină Weill Cornell, New York, NY, SUA.

3. Kidney Health Research Collaborative, Departamentul de Medicină, San Francisco Veterans Affairs Medical Center și Universitatea din California, San Francisco, CA, SUA.

4. Division of Nefrology, Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, SUA.

5. Departamentul de Medicină, Medicină Weill Cornell, New York, NY, SUA.

6. Divizia de Reumatologie, Spitalul de Chirurgie Specială, New York, NY, SUA.

7. Division of General Internal Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, SUA.