Partea întâi O intervenție în stilul de viață pentru a întârzia boala renală cronică precoce la afro-americanii cu boală renală diabetică: studiu pilot pre-post

Abstract

1. Fundal

S-a demonstrat că factorii comportamentali, cum ar fi stilul de viață, explică aproximativ 24% din excesul de risc de boală cronică de rinichi (IRC) în rândul afro-americanilor. Cu toate acestea, există studii limitate de intervenție, adaptate cultural pentru afro-americanii cu diabet zaharat de tip 2 și CKD.

2. Obiectiv

Obiectivul principal al acestui studiu a fost acela de a examina fezabilitatea și eficacitatea preliminară a unei intervenții în stilul de viață adaptate cultural în rândul afro-americanilor cu diabet zaharat de tip 2 și CKD.

3. Metode

Un design pre-post a fost utilizat pentru a testa fezabilitatea unei intervenții în stilul de viață la 30 de adulți afro-americani recrutați de la Universitatea Medicală din Carolina de Sud între ianuarie 2017 și februarie 2017. O asistentă medicală de cercetare a livrat intervenția de studiu manualizat săptămânal timp de 6 săptămâni. Rezultatele clinice (hemoglobina A1c, tensiunea arterială și rata estimată de filtrare glomerulară [eGFR]) au fost măsurate la momentul inițial și după intervenție. Cunoștințele bolii, auto-îngrijirea și rezultatele comportamentale au fost, de asemenea, măsurate folosind chestionare structurate validate la momentul inițial și după intervenție. Statisticile descriptive și mărimea efectului au fost calculate pentru a determina modificările importante din punct de vedere clinic față de valoarea inițială.

4. Rezultate

Au fost observate diferențe și scăderi semnificative ale mediei pre-post pentru hemoglobina A1c (medie 0,75%, 95% CI 0.16-1,34; P=.{{ 33}}1), colesterol total (medie 16,38 mg/dL, 95% CI 5,82-26,94; P{=.{004), lipoproteine ​​cu densitate joasă (medie 13,73 mg/dL, 95% CI 3.91-23.54; P{=.008) și eGFR (medie 6.73 ml/min/1.73m2, 95% CI 0.97-12). 48; P=.02). Au fost observate diferențe și creșteri semnificative pre-post medii pentru autoeficacitatea CKD (medie -11,15, IC 95 la sută -21,55 la -0,75; P=,03), cunoștințele CKD (medie -2,62, IC 95 la sută - - 3,98 până la -1,25; P<.001), exercise behavior (mean −1.21, 95% CI −1.96 to −0.46; P=.003), and blood sugar testing (mean −2.15, 95% CI −3.47 to −0.83; P=.003).

5. Concluzii

Acest studiu oferă date preliminare pentru un studiu controlat randomizat la scară largă, alimentat corespunzător, pentru a examina o intervenție a stilului de viață adaptată cultural la afro-americanii cu diabet zaharat de tip 2 și CKD pentru a îmbunătăți rezultatele clinice, de cunoștințe, de autoîngrijire și de comportament la această populație.

Cuvinte cheie

diabet zaharat tip 2; insuficiență renală cronică; stil de viata sanatos; cercetarea rezultatelor; afro-americani; studiu cvasiexperimental.

Click aici pentru a cumparaSuplimente de Cistanche

Introducere

Boala cronică de rinichi (CKD), clasificată ca stadii de la 1 la 5 pe baza ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR), este o complicație majoră a diabetului și este denumită în mod obișnuit boală renală diabetică (DKD) [1]. DKD este marcată de prezența persistentă a albuminuriei (rata de excreție a albuminei mai mare sau egală cu 30 mg/24 ore; raportul albumină în urină la creatinina [UACR] mai mare sau egală cu 30 mg/g) sau o RFGe scăzută (<60 mL/min/1.73m2 ). Approximately 31% of individuals with diabetes have DKD [2]. DKD is associated with significant morbidity, cost, a 4- to 5-fold risk of end-stage renal disease, and an increased risk of death [3-6]. African Americans are disproportionately affected by diabetes and DKD compared with non-Hispanic Whites [7]. Further, African Americans are 3 to 4 times more likely to have end-stage renal disease compared with non-Hispanic Whites [4]. The reason for the accelerated progression of kidney disease among African Americans is not completely understood. However, behavioral factors, such as lifestyle, have been shown to explain approximately 24% of the excess risk of CKD among African Americans [8].

Modificarea stilului de viață care cuprinde unul sau mai multe aspecte, inclusiv activitatea fizică, schimbarea dietei, renunțarea la fumat, exercițiile fizice, formarea abilităților, consilierea și gestionarea stresului, este o componentă esențială a managementului diabetului și CKD [9-11]. Dovezile cu privire la impactul intervențiilor stilului de viață asupra rezultatelor DKD sunt limitate și conflictuale [12,13]. Cel mai mare studiu prospectiv până în prezent, studiul Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), a repartizat aleatoriu pacienții supraponderali sau obezi cu diabet zaharat de tip 2 la o intervenție intensivă a stilului de viață pentru a obține pierderea în greutate în comparație cu o condiție de sprijin și educație pentru diabet [14,15] ]. În timp ce intervenția a fost ineficientă în reducerea evenimentelor cardiovasculare (rezultat primar), o analiză post-hoc a acestui studiu a arătat că intervenția intensivă a stilului de viață a redus incidența IRC cu risc foarte ridicat [15].

Majoritatea studiilor de intervenție a stilului de viață la pacienții cu DKD sunt limitate de designul studiului, generalizarea limitată, dimensiunea mică a eșantionului, proporția scăzută de afro-americani sau lipsa unor obiective renale predefinite adecvate [12,13,15,16]. În plus, există o lipsă de intervenții adaptate cultural pentru afro-americani, chiar dacă dovezile sugerează că afro-americanii au o înțelegere limitată a CKD și a factorilor de risc CKD [17,18] și întârziere în controlul hemoglobinei A1c (HbA1c), tensiunea arterială. controlul și utilizarea statinelor și a medicamentelor pentru scăderea glicemiei [19]. Prin urmare, obiectivul principal al acestui studiu pilot a fost acela de a examina fezabilitatea și eficacitatea preliminară a unei intervenții în stilul de viață adaptate cultural, axată pe DKD, asupra (1) rezultatelor clinice, (2) cunoștințelor bolii și (3) rezultatelor autoîngrijirii și comportamentului în rândul Afro-americani cu diabet de tip 2 și CKD. Studiul a emis ipoteza că persoanele care primesc intervenția de studiu vor avea rezultate clinice îmbunătățite, cunoașterea bolii și rezultate de auto-îngrijire și comportament după intervenție.

Herba Cistanche și extract de Cistanche

Metode

1. Revizuirea Consiliului de etică

Acest studiu a fost aprobat de Institutional Review Board al Universității Medicale din Carolina de Sud (Pro#00051414; Data aprobării Institutional Review Board: 9 noiembrie 2016).

2. Proiectarea studiului

A pre-post design was used to test the feasibility of a lifestyle intervention with baseline (preintervention) and 2-month (postintervention) assessments. The study participants were non-Hispanic Blacks with type 2 diabetes and CKD, with an eGFR >59 ml/min/1,73 m2 și o UACR spot de 30-300 mg/g.

3. Participanți și cadru

Participants were recruited from clinics affiliated with the Medical University of South Carolina between January 2017 and February 2017. Non-Hispanic Black participants were identified and recruited using clinic billing records for ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) codes consistent with the diagnosis of type 2 diabetes and cystatin C eGFR >59 ml/min/1,73 m²și printr-o recomandare de la medici și personalul clinicii. În clinici au fost postate pliante de studiu aprobate de Consiliul de Revizuire Instituțional, iar pacienților au fost trimise prin poștă scrisori de invitație semnate de directorul clinicii.

4. Screening pentru eligibilitate și înscriere

Persoanele care aveau vârsta de 21 de ani sau mai mult, s-au autoidentificat drept afro-americani, au avut un diagnostic clinic de diabet de tip 2 și IRC precoce (stadiul 1 și 2), au putut să comunice în limba engleză și au avut un telefon (telefon fix sau mobil). ) au fost eligibili pentru a participa la studiu. Au fost excluse din studiu indivizii care au avut tulburări cognitive, abuz de alcool sau droguri, decompensare acută a bolilor cronice, BRC de stadiul 3 sau mai mare, malignitate, speranță de viață mai mică de 6 luni și alte boli cunoscute care cauzează proteinurie. Beneficiarii de transplant, persoanele care participau la un alt studiu de diabet sau CKD și cei care nu au avut acces la telefon nu au fost eligibili pentru studiu.

Un total de 30 de participanți care au îndeplinit criteriile de includere au fost înscriși de un asistent de cercetare. Participanții eligibili au primit o compensație de până la 150 USD pentru finalizarea tuturor evaluărilor studiului (screening, referință și evaluarea studiului de 2-lună).

5. Descrierea Intervenției

Intervenția studiului a fost adaptată dintr-un studiu adaptat cultural, Intervenția pentru educația și formarea competențelor în domeniul diabetului intensificat cu tehnologie (TIDES) [20] și a fost adaptată pentru a se concentra pe DKD. Intervenția studiului s-a bazat pe modelul Informație-Motivație-Abilități comportamentale și oferă informații, motivație și formare a abilităților comportamentale (folosind tehnici de îmbunătățire a motivației) [21]. Pacienților li s-a atribuit FORA 2-în-1 Sistemul de telesănătate la începutul studiului și le-au furnizat benzi de test pentru glucoză pentru a permite testarea cel puțin o dată pe zi.

Toate sesiunile de intervenție au fost livrate săptămânal prin telefon de o asistentă medicală de cercetare timp de 6 săptămâni. Sesiunile de intervenție au durat 30 de minute, iar asistenta de cercetare a fost instruită în consilierea abilităților comportamentale și conținutul intervenției studiului. Materialele educaționale ale studiului au fost dezvoltate pe baza Programului Național de Educație pentru Bolile de Rinichi [22] și scrise în limbaj laic pentru afro-americanii cu DKD. Descrierea conținutului săptămânal este furnizată în Anexa Multimedia 1. Toate sesiunile de educație au fost înregistrate audio, iar 20% au fost selectate aleatoriu și revizuite de către investigatorul principal pentru a se asigura că asistenta de cercetare a efectuat intervenția în mod corespunzător. Toți participanții la studiu au primit un antrenament privind abilitățile comportamentale concentrat pe 3 comportamente ale stilului de viață (activitate fizică, dietă și aderență la medicamente). Obiectivele țintă privind comportamentul stilului de viață au fost stabilite în colaborare cu pacienții și au fost ghidate de domeniile și preferințele actuale cu probleme.

Cistanche tubulosa

Măsuri de studiu și program de colectare a datelor

Informațiile participanților au fost colectate folosind chestionare validate administrate la 2-puncte de timp: la momentul inițial și la 2 luni după intervenție (a se vedea Anexa 2 Multimedia). Datele studiului au fost obținute de un asistent de cercetare instruit.

1. Măsuri de fezabilitate

Măsurile de fezabilitate au fost recrutarea, rata de participare la sesiune și proporția de abandon.

2. Măsuri de rezultat

IMC a fost calculat utilizând greutatea în kg și înălțimea în m 2. Citirile tensiunii arteriale au fost obținute folosind monitoare automate de tensiune arterială la momentul inițial și la 2 luni. Dispozitivul a fost programat să efectueze 3 citiri la intervale de 2-minute, iar citirile au fost mediate. UACR a fost măsurat la vizitele inițiale și de 2-lună folosind urina spot. Probele de sânge au fost analizate pentru HbA1c, colesterol și eGFR la momentul inițial și la 2 luni de către o asistentă calificată. Chestionarul de sănătate a pacientului-9 (PHQ-9), un chestionar scurt care punctează fiecare dintre cele 9 criterii DSM-IV (Manualul de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale, ediția a patra), a fost utilizat pentru a evalua depresia [ 23]. Consultați Anexa 2 Multimedia pentru detalii despre măsurile de rezultat și proces.

Măsuri de proces și comportamentale

1. Scala de autoeficacitate CKD

Aceasta a implicat un 25-instrument care măsoară autoeficacitatea legată de boală în următoarele 4 domenii de bază: (1) autonomie, (2) autoreglare, (3) rezolvarea problemelor și (4) căutarea socială. sprijin [24]. Coeficientul alfa Cronbach pentru scara totală a fost .94, iar valoarea pentru fiecare dintre cele 4 subscale a variat de la .84 la .90 [24].

2. Chestionar de cunoștințe CKD

Aceasta a implicat un studiu de {{0}}articol Kidney Knowledge, care are o consistență internă bună și o fiabilitate ridicată (coeficient de 0,72) [25].

3. Chestionar de cunoștințe despre diabet

Aceasta a implicat {{0}}articolul Chestionarul de cunoștințe despre diabet, care are un coeficient de fiabilitate de 0,78 [26].

4. Educație în domeniul sănătății

Acest lucru a fost măsurat utilizând scala {{{0}}articolului Chew în domeniul sănătății, care evaluează capacitatea de a obține, procesa și înțelege deciziile de bază legate de sănătate [27]. Cele 3 întrebări sunt eficiente în detectarea alfabetizării inadecvate în domeniul sănătății (zone sub curba caracteristică de funcționare a receptorului de 0.87, 0.80 și, respectiv, 0,76) [27].

5. Abilități comportamentale

Acest lucru a fost evaluat cu scala Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA) [28]. Este un chestionar scurt, validat, de auto-raportare pentru auto-gestionarea diabetului, care include elemente care evaluează dieta, exercițiile fizice, aderarea la medicamente și auto-testarea glicemiei. Corelațiile medii interitem în cadrul scalelor au fost ridicate, corelațiile test-retest au fost moderate, iar corelațiile cu alte măsuri de dietă și exercițiu au susținut, în general, validitatea subscalelor.

Pudra de Cistanche

Analize statistice

Măsurile importante ale analizei de fezabilitate au inclus recrutarea, rata de participare la sesiune și proporția de abandon. Am folosit IC de 95 la sută pentru proporții pentru a estima (1) proporția de participanți care au fost de acord să participe dintre cei care au fost abordați inițial, (2) proporția care au fost conforme cu intervenția de tratament și (3) proporția care au abandonat. În plus, vor fi furnizate distribuții de frecvență care descriu motivele participanților pentru nerespectarea și întreruperea participanților la studiu.

Pentru analiza cantitativă, statisticile descriptive univariate și distribuțiile de frecvență au fost calculate pentru eșantionul total. Diferențele medii pre-post au fost testate folosind teste t pereche. Mărimea efectului, o măsură a efectului tratamentului, a fost utilizată pentru a interpreta efectele intervenției. O dimensiune a efectului de 0,2 a fost considerată mică, 0,5 a fost moderată și 0,8 a fost considerată mare. Pe lângă mărimile efectului, care au demonstrat relevanță clinică, a fost observată o diferență semnificativă statistic pentru măsurarea primară. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind software-ul Stata (StataCorp).

Referințe

1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, și colab. Boala de rinichi diabetic: un raport de la o conferință de consens ADA. American Journal of Kidney Diseases 2014 Oct;64(4):510-533 [Text complet GRATUIT]

2. Bikbov B, Purcell C, Levey A, Smith M, Abdoli A, Abebe M și colab. Povara globală, regională și națională a bolii cronice de rinichi, 1990–2017: o analiză sistematică pentru Studiul Global Burden of Disease 2017. The Lancet 2020 Feb 29;395(10225):709-733 [Text complet GRATUIT]

3. Asociația Americană de Diabet. 11. Complicații microvasculare și îngrijire a picioarelor: standarde de îngrijire medicală în diabet-2020. Diabetes Care 2020 Jan;43(Supliment 1): S135-S151.

4. Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LYC, Bragg-Gresham J, Balkrishnan R, et al. Sistemul de date renale din SUA 2018 Raport anual de date: Epidemiologia bolilor de rinichi în Statele Unite. Am J Kidney Dis 2019 Mar;73(3 Suppl 1):A7-A8 [Text complet GRATUIT]

5. Carrero JJ, Grams ME, Sang Y, Ärnlöv J, Gasparini A, Matsushita K, et al. Modificările albuminuriei sunt asociate cu riscul ulterior de boală renală în stadiu terminal și mortalitate. Kidney Int 2017 ian;91(1):244-251 [Text complet GRATUIT]

6. Bowe B, Xie Y, Li T, Mokdad AH, Xian H, Yan Y și colab. Schimbări în sarcina bolilor renale cronice din SUA din 2002 până în 2016: o analiză a studiului global privind povara bolii. JAMA Netw Open 2018 Nov 02;1(7):e184412 [Text complet GRATUIT]

7. Raport Național de Statistică a Diabetului 2020. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Adresa URL: https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf [accesat 2022-03-05]

8. Tarver-Carr ME, Powe NR, Eberhardt MS, LaVeist TA, Kington RS, Coresh J și colab. Risc în exces de boală cronică de rinichi în rândul afro-americanilor față de subiecții albi din Statele Unite: un studiu bazat pe populație al potențialilor factori explicativi. J Am Soc Nephrol 2002 Sep;13(9):2363-2370 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1097/01.asn.0000026493.18542.6a] [Medline: 12191981]

9. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, et al. Managementul hiperglicemiei în diabetul de tip 2, 2018. Un raport de consens al Asociației Americane de Diabet (ADA) și Asociației Europene pentru Studiul Diabetului (EASD). Diabetologia 2018 Dec;61(12):2461-2498. [doi: 10.1007/s00125-018-4729-5] [Medline: 30288571]

10. Perkovic V, Agarwal R, Fioretto P, Hemmelgarn BR, Levin A, Thomas MC, Participanți la conferință. Managementul pacienților cu diabet și CKD: concluzii dintr-o conferință de controverse „Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO). Kidney Int 2016 Dec;90(6):1175-1183 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1016/j.kint.2016.09.010] [Medline: 27884312]

11. Ghid de practică clinică KDIGO 2012 pentru evaluarea și gestionarea bolii cronice de rinichi. Kidney Int Suppl. 2013. URL: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf [accesat 2022-03-05]

12. Evangelidis N, Craig J, Bauman A, Manera K, Saglimbene V, Tong A. Schimbarea comportamentului stilului de viață pentru prevenirea progresiei bolii cronice de rinichi: o revizuire sistematică. BMJ Open 2019 Oct 28;9(10):e031625 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1136/bmjopen-2019-031625] [Medline: 31662393]

13. Van Huffel L, Tomson CRV, Ruige J, Nistor I, Van Biesen W, Bolignano D. Restricție alimentară și exerciții fizice pentru pacienții diabetici cu boală cronică de rinichi: o revizuire sistematică. PLoS One 2014;9(11):e113667 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1371/journal.pone.0113667] [Medline: 25423489]

14. Grupul de cercetare Look AHEAD, Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, Bray GA, Bright R și colab. Reducerea greutății și a factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare la persoanele cu diabet zaharat de tip 2: rezultatele unui an ale studiului Look AHEAD. Diabetes Care 2007 Jun;30(6):1374-1383 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.2337/dc07-0048] [Medline: 17363746]

15. Grupul de Cercetare Priviți AHEAD. Efectul unei intervenții comportamentale de scădere în greutate pe termen lung asupra nefropatiei la adulții supraponderali sau obezi cu diabet de tip 2: o analiză secundară a studiului clinic randomizat Look AHEAD. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2014 Oct;2(10):801-809 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1016/S2213-8587(14)70156-1] [Medline: 25127483]

16. Ricardo AC, Anderson CA, Yang W, Zhang X, Fischer MJ, Dember LM, CRIC Study Investigators. Stilul de viață sănătos și riscul de progresie a bolii renale, evenimente aterosclerotice și deces în CKD: constatări ale studiului de cohortă de insuficiență renală cronică (CRIC). Am J Kidney Dis 2015 Mar;65(3):412-424 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1053/j.ajkd.2014.09.016] [Medline: 25458663]

17. Waterman AD, Browne T, Waterman BM, Gladstone EH, Hostetter T. Atitudini și comportamente ale afro-americanilor în ceea ce privește depistarea precoce a bolii renale. Am J Kidney Dis 2008 Apr;51(4):554-562 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1053/j.ajkd.2007.12.020] [Medline: 18371531]

18. Umeukeje EM, Wild MG, Maripuri S, Davidson T, Rutherford M, Abdel-Kader K, et al. Perspectivele americanilor de culoare asupra barierelor și facilitatorilor de screening comunitar pentru boli de rinichi. Clin J Am Soc Nephrol 2018 Apr 06;13(4):551-559 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.2215/CJN.07580717] [Medline: 29545381]

19. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, Heagerty PJ, Tuttle K, Weiss NS și colab. Manifestări clinice ale bolii de rinichi la adulții din SUA cu diabet, 1988-2014. JAMA 2016 Aug 09;316(6):602-610 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1001/JAMA.2016.10924] [Medline: 27532915]

20. Williams JS, Lynch CP, Knapp RG, Egede LE. Studiu de educație asupra diabetului intensificat cu tehnologie (TIDES) la afro-americani cu diabet de tip 2: protocol de studiu pentru un studiu controlat randomizat. Trials 2014 Nov 25;15:460 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1186/1745-6215-15-460] [Medline: 25425504]

21. Fisher JD, Fisher WA. Modelul Informare-Motivație-Abilități comportamentale. În: DiClemente RJ, Crosby R, Kegler MC, editori. Teorii emergente în practica și cercetarea promovării sănătății: strategii pentru îmbunătățirea sănătății publice. Indianapolis, IN: Jossey-Bass, Inc; 2002.

22. Programul național de educație pentru boli de rinichi. Institute Naționale de Sănătate. Adresa URL: https://www.niddk.nih.gov/ health-information/community-health-outreach/information-clearinghouses/keep?dkrd=hispt1324 [accesat 2022-03-05]

23. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: validitatea unei măsuri scurte de severitate a depresiei. J Gen Intern Med 2001 Sep;16(9):606-613 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x] [Medline: 11556941]

24. Lin C, Wu C, Anderson RM, Chang C, Chang S, Hwang S și colab. Instrumentul de autoeficacitate a bolii renale cronice (CKD-SE): dezvoltare și evaluare psihomometrică. Nephrol Dial Transplant 2012 Oct;27(10):3828-3834 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1093/ndt/gfr788] [Medline: 22344776]

25. Wright JA, Wallston KA, Elasy TA, Ikizler TA, Cavanaugh KL. Dezvoltarea și rezultatele unui studiu de cunoștințe privind boala renală oferit pacienților cu BRC. Am J Kidney Dis 2011 Mar;57(3):387-395 [Text complet GRATUIT] [doi: 10.1053/j.ajkd.2010.09.018] [Medline: 21168943]

26. Garcia AA, Villagomez ET, Brown SA, Kouzekanani K, Hanis CL. Studiul de educație privind diabetul din județul Starr: dezvoltarea chestionarului de cunoaștere a diabetului în limba spaniolă. Diabetes Care 2001 Jan;24(1):16-21. [doi: 10.2337/diacare.24.1.16] [Medline: 11194219]

27. Chew LD, Bradley KA, Boyko EJ. Întrebări scurte pentru identificarea pacienților cu cunoștințe de sănătate inadecvate. Fam Med 2004 Sep;36(8):588-594 [Text complet GRATUIT] [Medline: 15343421]

28. Toobert DJ, Hampson SE, Glasgow RE. Rezumatul măsurilor activităților de autoîngrijire a diabetului rezultă din 7 studii și o scară revizuită. Diabetes Care 2000 Jul;23(7):943-950. [doi: 10.2337/diacare.23.7.943] [Medline: 10895844]

Mukoso N Ozieh*, MD, MSCR; Leonard E Egede, MD, MS

Departamentul de Medicină, Divizia de Nefrologie, Colegiul Medical din Wisconsin, Milwaukee, WI, Statele Unite.