Un scor de predicție clinică pentru a ghida trimiterea pacienților vârstnici dializați pentru evaluarea transplantului de rinichi

Ling-Xin Chen¹, Michelle^Aet al

Introducere:Pacienții dializați în vârstă de 70 de dolari obțin o speranță de viață îmbunătățită prinrinichitransplantcompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 ani).

Metode: Pacienții dializați incident în 2006–2009 în vârstă de 70 USD au fost identificați din baza de date a Sistemului de date renale din Statele Unite și împărțiți în cohorte de derivare și validare. Folosind cohorta de derivare, variabilele candidate cu o asociere brută semnificativă cu mortalitatea de 5-an de toate cauzele au fost incluse într-un model de regresie logistică multivariabilă pentru a genera un sistem de scor. Sistemul de notare a fost testat în cohorta de validare și o cohortă de primitori de transplant vârstnici.

Rezultate:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, indicele de masă corporală<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 la sută pentru cohorta cu cel mai mare risc (42 la sută din cohorta de validare).

Discuţie:Acest scor de predicție clinică ar putea fi util pentru medici pentru a identifica potențial candidați potrivițirinichitransplant.

CUVINTE CHEIE:vârstnici;rinichitransplantrecomandare; mortalitate; vârstnici; USRDS

A lua legatura:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola previnerenalboala

Pacienții cu vârsta peste 70 de ani constituie un segment cu creștere rapidă a stadiului terminalboala renala(ESRD) populație; cu toate acestea, nu există un consens cu privire la care dintre acești pacienți ar trebui îndrumațirinichitransplant. În prezent, ghidurile nu includ recomandări privind limitarea vârstei, iar practica de selecție a pacienților în populația în vârstă variază de la un centru la altul. beneficiul de supraviețuire este întârziat în comparație cu pacienții mai tineri.2 Pacienții transplantați peste 70 de ani nu obțin o supraviețuire egală în comparație cu cei aflați pe lista de așteptare până la 4 luni după transplant și nu vor atinge un timp de supraviețuire egal până la 2 ani de larinichitransplant.3 Beneficiarii mai în vârstă au tendința de a avea un risc crescut de evenimente adverse, în special de infecție.4 Sănătatea cardiovasculară inițială a primitorilor are, de asemenea, un impact semnificativ asupra supraviețuirii post-transplant.5 Cu toate acestea, pacienții în vârstă prezintă o eterogenitate considerabilă în comorbidități, stare funcțională și speranță de viață. Astfel, nefrologii și specialiștii în transplant se confruntă cu dificultatea de a selecta candidații care vor beneficia de transplant din această populație în creștere de adulți în vârstă.

Examinarea lucrărilor anterioaretransplantcandidatura la adulții în vârstă a fost limitată. Grams et al.6 au creat un model multivariabil pentru a examina 3-supraviețuirea pe ani la transplant la adulții în vârstă. Cu toate acestea, modelul lor s-a bazat pe adulți în vârstă de 65 de ani și peste care au fost listați pentru transplant, care a fost o populație preselectată.6 De asemenea, s-a concentrat asupra rezultatelor posttransplant, care este diferită de supraviețuirea la dializă. Recent, Dusseux et al.7 au dezvoltat un scor de predicție clinică folosind caracteristicile inițiale ale pacienților dializați incident cu vârsta de 70 de ani sau mai mult, pentru a ajuta nefrologii să identifice acei pacienți vârstnici dializați care ar trebui îndrumați pentru transplant. Folosind registrul Renal Epidemiology and Information Network, Dusseux et al. a examinat 3-riscul de mortalitate pe ani în populația franceză și a creat un scor care a identificat aproximativ 20% din populația în vârstă din Franța ca având o mortalitate 3-anală de numai 30% și, prin urmare, potrivit pentru trimiterea la transplant. Cu toate acestea, munca lor nu poate fi aplicată populației americane de dializă din mai multe motive. În primul rând, modelul nu include rasa și etnia, deoarece Franța nu colectează aceste date. În al doilea rând, majoritatea populației FRT din Franța utilizează dializa peritoneală cu rezultate diferite decât populația predominant hemodializă din Statele Unite.8 În al treilea rând, scorul lor a inclus variabile precum stadializarea insuficienței cardiace congestive, boli de comportament și boli hepatice care nu sunt ușor disponibile în registrul american al pacienților dializați. Și, în sfârșit, au examinat 3-mortalitatea pe ani, în timp ce timpul mediu de așteptare pentru un donator decedatrinichieste de 4,5 ani în Statele Unite.9 Prin urmare, a trebuit creat un sistem de punctare pentru populația din SUA cu un obiectiv similar de a ajuta medicii în evaluarea candidaturii pacienților pentrurinichitransplantrecomandare.

Scopul acestui studiu a fost acela de a dezvolta un scor de predicție clinică care identifică pacienții vârstnici incidenti dializați cu vârsta de 70 de ani sau mai mult, cu un prognostic pe termen lung adecvat pentrurinichitransplanttrimitere în Statele Unite. Supraviețuirea de cinci ani a fost aleasă deoarece aproximează timpul median al listei de așteptare pentru donatorul decedatrinichiîn Statele Unite.9

METODE

Populația

Am folosit date din Sistemul de date renale din Statele Unite din 2014, care conține informații despre toți pacienții cu IRST din Statele Unite. Informațiile inițiale ale pacientului colectate la momentul inițierii dializei au fost derivate din versiunea din 2005 a Formularului de dovezi medicale 2728.

Cohorta noastră a inclus pacienți cu IRST în baza de date Renal Data System din Statele Unite ale Americii care au inițiat dializa între 2006 și 2009 și aveau 70 de ani sau mai mult la momentul inițierii dializei. Intervalul de ani a fost ales pentru a se asigura că toți pacienții incluși în cohortă au aceeași versiune a Dovezilor medicale.

Formularul 2728 și un minim de 5 ani de informații ulterioare sunt disponibile în baza de date pentru determinarea ratei mortalității pe 5-an. Pacienții au fost excluși dacă nu aveau un Formular de dovezi medicale 2728, au murit la data inițierii dializei sau dacă le lipseau informații despre sex, indicele de masă corporală (IMC) sau data primului serviciu renal (care a stat la baza data începerii dializei). Restul pacienților incluși în cohortă nu aveau date suplimentare lipsă. Toți pacienții care au primit un transplant de rinichi între 2006 și 2014, dar care altfel s-ar fi calificat pentru cohortă au fost excluși și plasați într-un grup separat de transplant. Cohorta principală a fost apoi împărțită folosind atribuirea aleatorie a numerelor în cohorte de derivare și validare. Figura 1 prezintă flograma populației studiate cu incluziuni și excluderi.

Date

Informațiile de bază obținute la inițierea dializei din Formularul de dovezi medicale 2728 au inclus sexul, rasa/etnia, IMC, cauza principală a insuficienței renale, statutul de angajare cu 6 luni înainte de inițierea dializei, îngrijirea de la un nefrolog înainte de inițierea dializei, accesul/modalitatea de dializă și toate afecțiunile comorbide enumerate (Anexa suplimentară S1). Au fost create patru grupe de vârstă: 70–74, 75–79, 80–84 și 85 și peste. Au fost create patru categorii de IMC: mai puțin de 18, 18 până la mai puțin de 25, 25 până la mai puțin de 35 și 35 și peste. Statutul de angajare înainte de inițierea dializei a fost împărțit în 3 categorii: pensionari (din cauza vârstei/preferinței sau handicapului), angajați (cu normă întreagă sau cu jumătate de normă) și altele (șomer, gospodină, concediu medical, student). Accesul la dializă și modalitatea de dializă au fost combinate pentru a forma o variabilă indicator: dializă peritoneală, hemodializă cu fistulă, hemodializă cu grefă și hemodializă cu cateter.

Rezultat

Rezultatul de interes este mortalitatea de orice cauză care apare în decurs de 5 ani de la primul serviciu de dializă. Datele privind mortalitatea și supraviețuirea sunt colectate în Sistemul de date renale din Statele Unite ale Americii în mod prospectiv, fie prin raportare directă, fie prin legături cu datele de la Centrele pentru Serviciile Medicare și Medicaid, Fișierele cu indicele național al deceselor și Registrul științific al beneficiarilor de transplant.

Analize statistice

Cohortele de derivare și validare au fost comparate pentru caracteristicile lor de bază relevante prin testarea chi-pătrat. Cohorta de derivare a fost utilizată pentru a dezvolta scorul de risc. În primul rând, asocierile brute dintre caracteristicile de referință și mortalitatea 5-anală au fost evaluate prin modele de regresie logistică cu o singură variabilă pentru fiecare caracteristică de referință. Caracteristicile cu o valoare P mai mică de 0.01 au fost apoi incluse într-un model de regresie logistică multiplă. Variabilele din modelul multivariabil cu valori P nesemnificative (semnificația definită ca P < 0,005)="" au="" fost="" excluse="" în="">

Modelul a fost apoi testat pentru multicoliniaritate prin examinarea factorului de inflație a varianței predictorilor din cadrul modelului multivariabil. Interacțiunile potențiale dintre predictori au fost evaluate prin adăugarea de termeni de interacțiune și evaluate prin valoarea P din model. Valabilitatea modelului a fost verificată prin testele Pearson chi-pătrat și Hosmer-Lemeshow de bunătate de ajustare și prin diagrame de reziduuri, reziduuri standardizate și levier. Odată ce modelul final de regresie logistică multiplă a fost definit, a fost creat un sistem de notare folosind coeficienții beta. A fost identificat cel mai mic coeficient beta cu valoare absolută din model. Coeficientul beta al fiecărui predictor a fost apoi împărțit la valoarea absolută a acestui coeficient beta cel mai mic și rezultatul a fost rotunjit la cel mai apropiat număr întreg.7,10 Scorurile întregi pozitive cresc statutul de risc de mortalitate, în timp ce scorurile întregi negative scad starea riscului de mortalitate. Scorurile cohortei de derivare au fost împărțite în continuare în 5 grupuri reprezentând 5 niveluri de risc de mortalitate. Diviziunile scorului au fost stabilite pe baza mortalității procentuale, astfel încât proporția de mortalitate 5-anală a fost de 50% în grupul cu scorul cel mai scăzut, 60% în grupul cu scorul cel mai scăzut, 70% în grupul cu scorul următor, 80% în grupul cu cel mai mare scor și 90 la sută în grupul cu cel mai mare scor.

Sistemul de notare a fost apoi aplicat cohortei de validare. Proporțiile mortalității au fost examinate și comparate în fiecare dintre cele 5 straturi de scor de risc pentru a evalua reproductibilitatea scorului pentru a construi o curbă de calibrare. Pentru a evalua capacitatea de discriminare a scorului, statistica c a fost calculată pe baza scorului prezis și a mortalității reale în cohortele de derivare și validare. Curbele de supraviețuire Kaplan-Meier au fost construite pe baza datelor trunchiate de supraviețuire pe 5-an pentru a evalua cât de bine a separat scortele de risc de-a lungul timpului. O cohortă separată de pacienți transplantați a fost, de asemenea, utilizată pentru a examina cât de bine a funcționat scorul de risc la acest grup de pacienți. Distribuția scorurilor a fost examinată în această populație de transplant, precum și procentul de mortalitate 5-an pe categorie de scor. Caracteristicile de bază ale cohortei transplantate au fost examinate în continuare de grupul cu scor pentru a determina care predictori au fost cei mai influenți în această cohortă. De remarcat, a fost încercată o abordare alternativă pentru a obține scorul de predicție folosind un model de riscuri proporționale Cox, tratând timpul până la moarte ca rezultat. Cu toate acestea, ipoteza riscurilor proporționale a fost încălcată pentru mai mulți predictori, precum și în modelul multivariabil, astfel încât această abordare nu a fost adoptată pentru generarea scorului final.

Toate analizele statistice au fost efectuate folosind Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

REZULTATE

Caracteristici de referință

Un total de 159.362 de pacienți au cuprins cohorta, care a fost împărțită aleatoriu în 79.681 de pacienți atât pentru cohorta de derivare, cât și pentru validare (Tabelul 1). Cele 2 cohorte au fost bine randomizate, cu excepția unei preponderențe a pacienților cu dializă peritoneală în cohorta de derivare. Majoritatea pacienților din această populație în vârstă de dializă erau albi non-hispanici cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani, cu diabet zaharat sau hipertensiune arterială ca cauză principală a insuficienței renale. Majoritatea aveau IMC între 25 și 34, erau pensionați și au început dializă prin cateter. Comorbiditățile lor predominante au fost cardiace sau hipertensiunea arterială, iar o mare minoritate nu a avut îngrijire nefrolog pentru ele înainte de inițierea dializei.

Predictorii mortalității în 5-an

Mortalitatea 5-anală a avut loc în 80% din cohortele de derivare și de validare. Analizele de regresie logistică brută și multivariabilă au dus la 22 de caracteristici care au fost predictive pentru mortalitatea 5-anală, prezentate în tabelul 2. Asociațiile brute pentru fiecare dintre variabilele candidate pot fi găsite în tabelul suplimentar S1.

Tabelul 2 prezintă sistemul de notare care a fost creat pe baza modelării regresiei logistice multivariabile folosind predictori semnificativi. Punctele pozitive indică un risc mai mare de mortalitate, în timp ce punctele negative indică un risc mai scăzut de mortalitate. Predictorul cu cea mai puternică asociere cu mortalitatea crescută a fost de 85 sau mai mult, ceea ce a dus la þ14 puncte. Alți factori puternic asociați cu creșterea mortalității au inclus vârsta cronologică între 80 și 84 de ani, IMC mai mic de 18 și instituționalizarea. Factorii cei mai asociați cu mortalitatea redusă au fost orice rasă, alta decât cea albă, o cauză primară de IRST, alta decât diabetul, fiind angajată în decurs de 6 luni de la inițierea dializei și având o fistulă arteriovenoasă la inițierea dializei. Hipertensiunea arterială comorbidă (alta decât cauza principală a BRST) a fost, de asemenea, asociată cu o supraviețuire crescută de 5-ani.

Performanța sistemului de notare

Tabelul 3 arată numărul de pacienți și proporția rezultatelor 5-an de mortalitate în fiecare grup de scor atât în ​​cohortele de derivare, cât și în cele de validare. Intervalul de scoruri în cohorta de derivare a fost de la 25 la þ5{{30}} cu o mediană de 7 și un SD de 9.86. Intervalul de scoruri în cohorta de validare a fost de la 27 la þ51, cu o mediană de 7 și un SD de 9,93. În cohorta de derivare, grupul de scor 1 (scorul # 9) cuprindea 3,5% din cohortă și a avut o mortalitate 5-anală de 51%. În cohorta de validare, grupul de scor 1 cuprindea 3,6% din cohortă și a avut o mortalitate 5-an de 47%. Grupul de scor 5 (scor 1 USD0) a cuprins cea mai mare proporție din ambele cohorte (42 la sută ) și a înregistrat cea mai mare mortalitate 5-anală (mai mult de 90 la sută ). Cele 2 cohorte au avut un număr similar de pacienți în fiecare grup de scor, precum și proporții similare ale mortalității, indicând o bună calibrare și funcție predictivă a sistemului de scor. C-statistica pentru cohorta de derivare a fost 0,71 (interval de încredere 95 la sută 0,70–0,71), iar c-statistica pentru cohorta de validare a fost 0,71

Graficul Kaplan-Meier al supraviețuirii pe perioada 5-anului în funcție de cohortă și grup de scor (Figura 2). Cohortele de derivare și validare au avut curbe de supraviețuire similare pentru grupul cu scor.

Sistemul de notare în populația cu transplant de rinichi

Un total de 2397 de pacienți cu vârsta de 70 ani sau mai mult între 2006 și 2009 au primit un transplant de rinichi înainte de 2014, majoritatea dintre ei înainte de 5 ani de dializă. Dintre aceștia, 1624 (67,75 la sută) au primit transplant de rinichi de la donator decedat și 603 dintre ei au murit în decurs de 5 ani de la începerea terapiei de substituție renală (fie ea dializă sau transplant). Când sistemul de punctare a fost aplicat acestei cohorte de primitori de transplant de rinichi care altfel s-ar fi calificat pentru cohorta de derivare sau validare, distribuțiile scorurilor rezultate au fost așa cum se găsesc în tabelul 4. Intervalul scorurilor pentru această cohortă a fost de 26 până la 28 cu o mediană de 4 și un SD de 6,42. Mai mult de 50 la suta dintre acesti pacienti au fost in cele 2 grupuri cu scoruri mai mici (toate scorurile negative) si doar 2 la suta au fost in grupul cu cel mai mare scor. Statistica c pentru predicția mortalității 5-anale în această cohortă de transplant de rinichi a fost de 0,60 (interval de încredere 95 la sută 0,57–0,63). Figura 3 demonstrează diferența în distribuția scorurilor dintre cohorta de transplant și celelalte 2 cohorte. În timp ce distribuțiile cohortelor de derivare și validare se suprapun practic, distribuția cohortei de transplant este deplasată spre stânga. Grupul transplantat a avut, în general, mai puține comorbidități, a fost mai tânăr și a avut mai puțin diabet decât celelalte 2 cohorte (Tabelul suplimentar S2). Ei au avut, de asemenea, proporții mult mai mari care au primit îngrijiri nefrolog înainte de inițierea dializei sau cu hipertensiune arterială. Figura 4 prezintă graficul Kaplan Meier de supraviețuire în cohorta transplantată în funcție de grupul de scor, care a arătat o diferență semnificativă de supraviețuire între grupurile de scor prin testul log-rank (P <>

DISCUŢIE

Am dezvoltat un sistem de punctare pentru a evalua 5-riscul de mortalitate pe ani la pacienții din SUA cu dializă incidentă cu vârsta de 70 de ani sau mai mult pentru a determina oportunitatea clinică pentru trimiterea la transplant. 5-Rata anuală a evenimentelor de mortalitate în populație a fost de 80 la sută , ceea ce este mult mai mare decât cea a populației generale de dializă din Statele Unite, are o 5-rata de mortalitate anuală a evenimentelor de aproximativ 60 la sută .11 Cu toate acestea , populația mai în vârstă de ESRD a demonstrat o variabilitate semnificativă a mortalității — 40% din această populație a avut o rată a mortalității de 90% 5-an, în timp ce aproximativ 3% au avut o rată de mortalitate de 50% 5-an.

Scopul nostru a fost să identificăm grupul de pacienți în vârstă care ar obține cel mai mare beneficiu din transplant. Un scor de 4 sau mai puțin ar putea fi utilizat pentru a identifica pacienții pentru trimitere pentru transplant. Această limită identifică primele 12 procente (cei din grupele de scor 1 și 2) dintre pacienții mai în vârstă dializați. Primul grup include 3,5% din această populație cu un risc de mortalitate de 50% 5-an și un al doilea grup care conține aproape 9% din această populație cu un risc de mortalitate de aproximativ 60% 5-an. Aceste riscuri de mortalitate sunt comparabile cu 5-riscul de mortalitate pe ani al populației generale de BRST, care este de aproximativ 60% pentru pacienții cu hemodializă.11 Deoarece acest scor este un instrument de screening pentru trimiterea către evaluarea transplantului, ar trebui să ne propunem să fim mai incluzivi. mai degrabă decât mai exclusivist. Pentru cei care se încadrează în afara grupelor cu scorul cel mai scăzut, considerentele individuale pot avea în continuare prioritate, mai ales dacă cea mai mare parte a scorului derivă doar din vârsta cronologică, mai degrabă decât din alte comorbidități. Pe lângă utilizarea sa în referirea la transplant, calcularea acestui scor de predicție pentru fiecare individ permite profesioniștilor din domeniul sănătății să aibă un punct de plecare pentru comparație și un cadru cu care să abordeze pacienții și să inițieze discuții despre îngrijirea pacientului.

Am descoperit că caracteristicile cu cea mai puternică asociere cu mortalitatea 5-anală au fost vârsta cronologică mai mare de 80 de ani, IMC mai mic de 18, prezența insuficienței cardiace congestive, boala pulmonară obstructivă cronică, imobilitatea sau instituționalizarea. Vârsta în creștere, insuficiența cardiacă și boala pulmonară obstructivă cronică au fost, de asemenea, corelate cu creșterea mortalității în primul an la pacienții dializați incident din alte țări. , iar inițierea dializei prefigurează înrăutățirea stării funcționale la pacienții dializați instituționalizați.7,14 S-a constatat că IMC scăzut este corelat cu riscul de mortalitate crescut în populația generală albă din Statele Unite și Elveția.15,16 Se presupune că IMC scăzut în populația generală este un indicator al afecțiunilor comorbide, cum ar fi cancerul sau bolile respiratorii, deși studiul elvețian a arătat că mortalitatea în grupul cu IMC scăzut se datorează în mare parte cauzelor externe, mai degrabă decât afecțiunilor comorbide.16 IMC mai mic de 18 a fost, de asemenea, găsit în studii retrospective. a pacienţilor dializaţi din SUA şi europeni să fie puternic corelat cu mortalitatea crescută.17 În populaţia studiului nostru ion, IMC mai mic de 25, care este de obicei considerat limită pentru normal, a fost, de asemenea, asociat cu o mortalitate 5-anală crescută, deși puterea asocierii a fost mai slabă decât cea pentru IMC mai mic de 18. Acestea concluziile sugerează faptul că IMC „normal” sau „sănătos” al populației de dializă poate fi mai mare decât cel al populației generale. Se știe că pacienții dializați se confruntă cu rate mai mari de malnutriție proteino-calorică și, în general, au IMC mai scăzut decât martorii lor, potrivite în funcție de vârstă și sex, în populația generală. ceea ce este considerat IMC scăzut și normal în populația generală. În plus, cei cu IMC mai mare de 35 în studiul nostru nu au prezentat un risc de mortalitate semnificativ diferit față de cei cu IMC în intervalul 25-35. Aceste constatări sunt în concordanță cu „paradoxul obezității” observat în rândul pacienților în vârstă din populația generală și, de asemenea, coroborat în populația de dializă. IMC scăzut, deși au complicații mai mari ale plăgii.20

Cistanchepoate ușurarinichiboala

Cele mai puternice asocieri cu supraviețuirea 5-anului au fost orice rasă, alta decât cea albă, o cauză principală de BRST, alta decât diabetul, fiind angajată în decurs de 6 luni de la inițierea dializei și având o fistulă arteriovenoasă la momentul începerii dializei. Hipertensiunea arterială a fost, de asemenea, predictivă pentru supraviețuirea 5-an, ceea ce este în concordanță cu constatarea altor publicații conform căreia hipotensiunea arterială, în special în timpul dializei, este corelată cu rezultate mai proaste la populația BRST.21 Un studiu canadian a arătat, de asemenea, o îmbunătățire a 1- mortalitatea anuală la pacienții cu hipertensiune arterială.13 În plus, hipertensiunea arterială a fost prezentă într-o proporție mult mai mare din cohorta transplantată, sugerând de asemenea că hipertensiunea arterială este asociată cu un prognostic mai bun. Aceste constatări ale hipertensiunii arteriale în populația de dializă, prevestind de fapt rezultate mai bune, vor avea nevoie de o delimitare suplimentară pentru a distinge posibilul mecanism de protecție. Pacienții pot fi mai capabili să tolereze tratamentele de dializă, deoarece au tensiune arterială mai mare. Pacienții cu hipertensiune arterială pot lua, de asemenea, medicamente pentru tensiunea arterială care îi pot proteja împotriva comorbidităților cardiovasculare. De asemenea, am constatat că pacienții vârstnici cu IRST din minorități rasiale și etnice au toți o supraviețuire mai mare de 5-ani decât pacienții albi. Munca noastră este în concordanță cu cercetările anterioare asupra adulților în vârstă, care arată că, în comparație cu albii, minoritățile rasiale și etnice au o supraviețuire mai mare la dializă și o supraviețuire îmbunătățită după transplant. cu omologii lor albi, albii sunt încă suprareprezentați în cohorta transplantată.

Acest studiu are mai multe puncte forte. Se bazează pe o cohortă mare de pacienți care include întreaga populație de dializă din SUA, cu un procent foarte mic exclus. Caracteristicile examinate sunt derivate din informațiile disponibile nefrologului cu privire la inițierea pacientului la unitatea de dializă, ceea ce face ca scorul să fie aplicabil pacienților care inițiază dializă și ușor de utilizat de către nefrologi. Scorul elaborat surprinde nu numai informații demografice și medicale de bază, ci și unele informații despre starea funcțională a pacientului (mobilitate, asistență la activitățile din viața de zi cu zi), care sunt din ce în ce mai recunoscute ca predictori importanți ai rezultatelor la populația vârstească.25,26.

În plus, deși acest scor este mai util pentru potențialii candidați la transplant de rinichi donatori decedați, el poate fi aplicat la pacienții mai în vârstă cu potențiali donatori vii, precum și pentru a ajuta la prognosticarea supraviețuirii posttransplant. Când este aplicat cohortei transplantate, scorul nostru a avut o statistică c de 0,6{0 pentru predicția mortalității posttransplant, ceea ce nu este surprinzător deoarece riscul de mortalitate după primirea unui transplant de rinichi include predictori diferiți decât modelul actual. Această statistică c este, de asemenea, similară cu performanța scorului de supraviețuire estimat post-transplant utilizat în prezent pentru a stratifica riscul potențialilor primitori de rinichi, care a avut o statistică c de 0,67 până la 0,69 într-un studiu de validare externă.27 În plus. , deoarece operația de transplant în sine nu este lipsită de riscuri, sistemul de notare poate ajuta la identificarea pacienților care ar putea să nu poată tolera intervenția chirurgicală. De exemplu, acei pacienți din grupul cu cel mai mare scor de risc pot avea nevoie de o analiză suplimentară pentru a determina viabilitatea lor pentru intervenția chirurgicală, indiferent de tipul de donator. Utilizarea acestui scor poate fi, de asemenea, ajustată la acei receptori potențiali cu donatori vii, astfel încât poate fi folosit o limită și mai incluzivă pentru a identifica potențialii receptori pentru a maximiza beneficiul transplantării în raport cu riscul intervenției chirurgicale atât pentru primitori, cât și pentru donatori. .

O critică potențială a acestui studiu este excluderea beneficiarilor de transplant de rinichi din cohortele de derivare și validare, deoarece informațiile lor ar fi putut contribui la un sistem de scor mai bun și mai discriminator. Cu toate acestea, primitorii de transplant au trebuit să fie excluși, deoarece am folosit modelarea regresiei logistice pentru dezvoltarea scorului. Deși o abordare de analiză a supraviețuirii precum modelul de riscuri proporționale Cox ar fi permis includerea acestora prin cenzurarea pacienților cu transplant la momentultransplant, datele au încălcat ipoteza de bază a riscurilor proporționale. În plus, majoritatea pacienților care au primit transplanturi au fost în categoriile cu cel mai mic scor 2. În plus, având în vedere numărul mic de pacienți din cohorta transplantată (n=2297) în comparație cu numărul de pacienți din cohortele de derivare și validare (n=159.362), suntem încrezători că cohorta de transplant ar fi avut un efect foarte mic asupra modelul de scor final.

Acest studiu este limitat prin faptul că datele utilizate sunt derivate din Formularul de dovezi medicale 2728, care este completat de obicei de către medicul, asistenta medicală sau asistentul social la unitatea de dializă a pacientului. Comorbiditățile examinate sunt raportate sub formă de casete de selectare, care pot fi completate cu diferite grade de acuratețe.28 De asemenea, din cauza modului în care comorbiditățile sunt enumerate pe Formularul de dovezi medicale, severitatea anumitor comorbidități importante nu a putut fi evaluat. De exemplu, gradul de insuficiență cardiacă congestivă nu este notat, nici tipul sau stadiul cancerului, ambele putând împiedica transplantul imediat fără a lua în considerare orice altă caracteristică. Acest formular nu include, de asemenea, informații potențial relevante, cum ar fi tulburările de comportament sau bolile hepatice, care pot avea un impact asupra supraviețuirii.7 Lipsa granularității în acest set de date exclude o capacitate discriminatorie foarte robustă în sistemul de notare. În plus, acest sistem de notare nu include elemente discriminatorii precum viteza de mers, fragilitatea, deficiența cognitivă sau sprijinul social care pot fi obținute dintr-o evaluare geriatrică cuprinzătoare și care s-au dovedit a se corela cu mortalitatea.25,29,30.

În concluzie, am dezvoltat un scor de risc predictiv pentru a evalua pacienții vârstnici incidentați cu dializă și pentru a determina adecvarea acestora pentru trimitere pentru transplant de rinichi. Având în vedere eterogenitatea acestui grup de pacienți, scorul poate ajuta la lărgirea deciziilor de trimitere și poate oferi o justificare clinică pentru netrimitere. Scorul nu este menit să fie atotcuprinzător, ci își propune să ofere îndrumări pentru medicii de trimitere și profesioniștii în transplant atunci când iau decizii clinice importante într-o populație eterogenă. Mai trebuie făcute lucrări suplimentare de evaluare a performanței acestui scor într-o manieră prospectivă.

Cistanche deserticola previne bolile de rinichi, click aici pentru a obține proba

DEZVĂLUIRE

Toți autorii au declarat că nu există interese concurente. MRS este susținută de un premiu pentru dezvoltarea carierei de la National Institutes of Diabet and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK K23 DK103111). Finanțatorii nu au avut niciun rol în proiectarea și realizarea studiului; colectarea, gestionarea, analiza și interpretarea datelor; sau pregătirea, revizuirea și aprobarea manuscrisului.

CONFIRMARE

O versiune anterioară a acestei lucrări a fost prezentată ca un rezumat oral la Congresul American de Transplant din Boston, MA, în iunie 2016.

REFERINȚE

1. Abramowicz D, Chat P, Claas FHJ, et al. Ghidul european de bune practici renale privind evaluarea donatorului de rinichi și a primitorului și îngrijirea perioperatorie. Transplant Nephrol Dial. 2015;30:1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Comparația mortalității la toți pacienții dializați, pacienții dializați care așteaptă transplantul și primitorii unui prim transplant cadaveric. N Engl J Med. 1999;341:1725–1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, et al. Transplantul renal la pacienții vârstnici cu vârsta peste 70 de ani: rezultate din Registrul științific al primitorilor de transplant. Transplantul. 2007;83:1069–1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J, et al. Creșterea imunității - nu există vulnerabilitate supresoare la primitorii vârstnici de transplant renal. Transplantul. 2000;69:885–889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S, et al. Cuantificarea riscului precoce de deces la pacientii vârstnici cu transplant de rinichi. Am J Transplant. 2013;13:427–432.

6. Grams ME, Kucirka LM, Hanrahan CF, et al. Candidatura pentru transplantul de rinichi la persoanele în vârstă. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1–7. LX Chen și colab.: Scorul de predicție pentru trimiterea de transplant pentru persoanele în vârstă CERCETARE CLINICĂ

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C, et al. Un instrument clinic simplu pentru a informa procesul de luare a deciziilor pentru a trimite pacienții vârstnici incidentali dializați pentru evaluarea transplantului de rinichi. Rinichi Int. 2015;88:121–129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, et al. Asociația afecțiunilor comorbide și a mortalității la pacienții cu hemodializă din Europa, Japonia și Statele Unite: Studiul privind rezultatele și modelele de practică în dializă (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003;14:3270–3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA, et al. Raport anual de date OPTN/SRTR 2013: rinichi. Am J Transplant. 2015;15(suppl 2): ​​1–34.

10. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR, et al. Cum să dezvoltați un model de predicție a riscului mai precis atunci când există puține evenimente. BMJ. 2015;351:h3868.

11. Sistemul de date renale din Statele Unite. Raport anual de date USRDS 2015: Epidemiologia bolilor de rinichi în Statele Unite. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabet and Digestive and Kidney Diseases; 2015.

12. Chua HR, Lau T, Luo N și colab. Predicția mortalității în primul an la pacienții dializați incident cu boală renală în stadiu terminal - Studiul UREA5. Purificarea Sângelui. 2014;37:85–92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE, et al. Predicția riscului de 1-mortalitate pe ani la pacienții dializați incident: luarea în considerare a severității mixului de cazuri în studiile care utilizează date administrative. Med Care. 2011;49:257–266.

14. Kurella Tamura M, Covinsky KE, et al. Starea funcțională a adulților în vârstă înainte și după inițierea dializei. N Engl J Med. 2009;361:1539–1547.

15. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al. Indicele de masă corporală și mortalitatea la 1,46 milioane de adulți albi. N Engl J Med. 2010;363:2211–2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A, et al. Riscul de mortalitate asociat cu subponderea: o cohortă legată de recensământ de 31.578 de persoane cu până la 32 de ani de urmărire. BMC Sănătate Publică. 2014;14:1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, et al. Indicele de masă corporală și mortalitatea la pacienții „mai sănătoși” în comparație cu pacienții cu hemodializă „mai bolnavi”: rezultate din Studiul privind rezultatele și modelele de practică în dializă (DOPPS). Transplant Nephrol Dial. 2001;16:2386–2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Relațiile greutate corporală-înălțime prezic mortalitatea la pacienții cu hemodializă de întreținere. Rinichi Int. 1999;56:1136–1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Paradoxul obezității la vârstnici: mecanisme potențiale și implicații clinice. Clin Geriatr Med. 2009;25:643–659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK și colab. Transplant renal: mai bine grăsime decât subțire. J Surg R. 2015;194:644–652.