Perspective asupra îngrijirii urologice la pacienții cu boala Parkinson Partea 3

Medicamente antimuscarinice

Agenții antimuscarinici sunt tratamentul de primă linie pentru simptomele OAB. Acestea includ oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina, fesoterodina și clorura de trospium. Numai Solifenacin a avut o clasă de dovezi (nivel 1a) pentru disfuncția urinară în PD (16).

OAB se referă la vezica urinară hiperactivă, o boală care îi determină pe pacienți să urineze frecvent, să aibă nevoi bruște de a urina și au incontinență urinară incontrolabilă și alte simptome incomode. Aceste simptome afectează grav calitatea vieții pacientului, inclusiv activitățile sociale, munca, somnul și alte aspecte.

Simptomele legate de OAB pot avea efecte adverse asupra memoriei și abilităților cognitive ale pacienților, dar acest efect nu este absolut. Ameliorarea unor simptome, cum ar fi prin tratamentul eficient al OAB, poate ajuta pacienții să-și recapete abilitățile normale cognitive și de memorie.

Cercetările arată că OAB poate provoca emoții negative, cum ar fi anxietatea și depresia, care pot afecta negativ memoria și abilitățile cognitive. Prin urmare, opțiunile de tratament activ și intervențiile psihologice pot ajuta la atenuarea acestor emoții negative și la îmbunătățirea sănătății mintale a pacienților.

În plus, unele obiceiuri și precauții simple ale stilului de viață pot avea, de asemenea, un impact pozitiv asupra tratamentului OAB și asupra memoriei și abilităților cognitive ale pacienților. De exemplu, schimbările în obiceiurile alimentare, exercițiile fizice regulate și menținerea unor obiceiuri bune de somn sunt toate modalități foarte eficiente de a îmbunătăți OAB și de a îmbunătăți memoria și abilitățile cognitive ale pacienților.

Pe scurt, deși OAB poate avea efecte adverse asupra memoriei și abilităților cognitive ale pacienților, planurile de tratament active și obiceiurile de stil de viață pot îmbunătăți în mod eficient simptomele și pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților. De asemenea, este foarte important ca pacienții să mențină o atitudine optimistă, să utilizeze pe deplin diferite metode și sugestii de tratament și să controleze în mod activ starea. Se poate observa că trebuie să îmbunătățim memoria. Cistanche deserticola poate îmbunătăți semnificativ memoria. Cistanche deserticola poate regla, de asemenea, echilibrul neurotransmițătorilor, cum ar fi creșterea nivelului de acetilcolină și a factorilor de creștere. Aceste substanțe sunt foarte importante pentru memorie și învățare. În plus, Cistanche deserticola poate, de asemenea, să îmbunătățească fluxul sanguin și să promoveze livrarea de oxigen, ceea ce poate asigura că creierul primește suficiente nutrienți și energie, îmbunătățind astfel vitalitatea și rezistența creierului.

Faceți clic pe cunoașteți modalități de a vă îmbunătăți memoria

Efectele centrale ale acestor medicamente pot duce la modificări ale cogniției și ale conștiinței la persoanele susceptibile. Este necesar să se utilizeze precauție la pacienții vârstnici cu demență preexistentă (68). Un studiu randomizat-controlat (RCT) care evaluează utilizarea succinatului de solifenacină pentru OAB în PD a fost realizat de Zesiewicz și colab. Pacienții au fost randomizați pentru a primi succinat de solifenacin 5-10 mg pe zi sau placebo timp de 12 săptămâni, urmat de o extensie deschisă de 8-săptămâni.

Douăzeci și trei de pacienți au fost randomizați în studiu. Nu a existat o îmbunătățire semnificativă a rezultatului primar în faza dublu-orb, dar a existat o îmbunătățire a numărului de micțiuni pe perioadă de 24 h în grupul cu succinat de solifenacină, comparativ cu placebo la o doză medie de 6 mg/zi (p=0 .01).

În faza deschisă, numărul mediu de episoade de incontinență urinară pe perioada de 24-oră a scăzut (p=0,03), la fel ca și numărul de episoade de nicturie pe perioada de 24-oră (p=0,03). {5}}.01) (69). Yonguc şi colab. a efectuat un RCT pentru a testa utilizarea fumaratului de fesoterodină pentru OAB în PD. Din mai 2016 până în mai 2018, 63 de pacienți au fost randomizați pentru a primi fesoterodină 4 mg sau placebo timp de 4 săptămâni.

La sfârșitul a 4 săptămâni ale fazei de randomizare, pacienții au primit fumarat de fesoterodină 4 mg pe zi timp de încă 4 săptămâni în faza de extensie deschisă. Simptomele OAB s-au îmbunătățit semnificativ la adulții în vârstă cu PD sub tratament cu fumarat de fesoterodină, iar acest avantaj a continuat în porțiunea deschisă pe termen scurt (70).

Mirabegron

Mirabegron este un agonist al receptorilor b3-adrenergici activ pe cale orală, aprobat pentru tratamentul OAB. Principalul avantaj teoretic al agoniştilor b3-adrenoceptorilor pentru tratamentul OAB este că le lipsesc efectele secundare tipice ale antimuscarinicilor. Există doar câteva studii care testează eficacitatea mirabegronului la pacienții cu PD. Peyronnet și colab. a efectuat un studiu care a avut ca scop evaluarea rezultatelor mirabegronului pentru tratamentul simptomelor OAB la pacienții cu PD. Au fost incluși cincizeci de pacienți (în medie 74 de ani). Înainte de a fi tratați cu mirabegron, 56% nu au reușit terapia anticolinergică anterioară.

După 6 săptămâni de mirabegron 50 mg, cinci pacienți (11,4%) au avut o rezoluție completă a simptomelor OAB; 25 de pacienți (50%) au raportat îmbunătățiri, 23 (46%) nu au raportat nicio modificare și 2 (4%) au raportat agravarea simptomelor OAB. Numărul de tampoane pe zi a scăzut de la 1,5 la 0,9 (p=0,01), la fel și numărul de episoade de nicturie (de la 3 la 2,6/noapte; p=0,02).

Mirabegron are un profil de siguranță excelent în studiul lor (71).Gubbiotti și colab. au concluzionat în studiul lor pilot că mirabegronul este un tratament sigur și eficient la pacienții cu BP și OAB refractari la anticolinergice în urmărirea pe termen scurt (72). Într-un alt RCT efectuat de Cho și colab., sa concluzionat că mirabegronul a fost eficient în tratarea simptomelor OAB la pacienții cu parkinsonism cu evenimente adverse acceptabile (73).

Terapia cu toxină botulină Există date limitate privind eficacitatea injectării intravezicale de toxină botulină (BT) la pacienții cu PD. Kulaksizoglu și colab. au implementat un studiu pentru a evalua eficacitatea injectării intravezicale de BT pentru simptomele OAB la pacienții cu PD. Șaisprezece pacienți au fost urmăriți timp de 12 luni. A fost folosită o tehnică de injectare intradetrusor cu un șablon de 30-punct. Toți pacienții au primit 500 de unități internaționale de toxină botulină-A. Urmărirea a fost la prima săptămână și după aceea la fiecare 12 săptămâni timp de 12 luni. Capacitatea funcțională medie inițială a vezicii urinare a fost de 198,6 +/- 33,7 ml.

La o 3-lună de urmărire, capacitatea medie a vezicii urinare a crescut la 319 +/- 41,1 ml. Evaluarea calității vieții îngrijitorului primar, precum și a pacienților, s-a îmbunătățit, de asemenea, statistic după injecții. Nu au fost observate efecte secundare ale sistemului nervos central (74). Vulture și colab. a efectuat un studiu pentru a testa rezultatele injectării cu toxină A intradetrusoronabotulină (BoNT-A) la pacienții cu PD. Toți pacienții cu PD care au suferit injecții intradetrusorice de BoNT-A pentru simptome de depozitare între 2010 și 2017 au fost incluși în studiul lor retrospectiv.

O doză de 100 Udoze de BoNT-A a fost utilizată pentru prima injecție la toți pacienții. Din 24 de pacienți analizați, 19 au raportat îmbunătățiri ale simptomelor OAB la 4 săptămâni după prima injecție (79,2%) cu rezolvarea completă a incontinenței urinare de urgență la șapte pacienți (29,1%; p.< 0.001). Three of the patients had to start clean intermittent catheterization (CIC) after the first injection (12.5%) (75). 

Unii autori emit ipoteza că BoNTA ar putea fi mai bine adaptată la „OAB umed”/urgența motorie (59). BoNT-A intravezical ar putea să nu fie o indicație bună la pacienții cu contractilitate afectată de hiperactivitate detrusor (DHIC) și PVR ridicat (76). S-a menționat în liniile directoare ale Societății Internaționale de Continență (ICS) că BTinjecția intravezicală este o metodă promițătoare pentru a trata hiperactivitatea detrusorului intratabil în PD.

De asemenea, ghidurile afirmă că este important să se diferențieze MSA de PD înainte de a finaliza injecțiile cu botulinum. Cu toate acestea, nu a existat nicio recomandare privind dozele, factorii de risc pentru dificultăți de retenție, sau eficacitatea pe termen lung disponibile (77).

Neuromodulația sacră

Neuromodularea sacră (SNM) este o terapie eficientă care ar trebui luată în considerare printre opțiunile de tratament pentru pacienții PD cu simptome de OAB. Parametrii urodinamici asociați cu obstrucția pot fi predictive pentru eșecul SNM la pacienții cu PD și pot ajuta la ghidarea selecției pacientului(78). Au fost efectuate puține studii pentru a determina efectele stimulării percutanate ale nervului tibial posterior (PTNS) asupra DO neurogenă la pacienții, în special, cu PD.

Kabay și colab. a efectuat un studiu pentru a investiga efectul tratamentului PTNS după 12 săptămâni asupra constatărilor urodinamice și clinice la pacienții cu PD cu DO neurogenă. Un total de 47 de pacienți cu PD cu DO neurogenă au fost înrolați în studiu. Rezultatele lor au demonstrat că PTNS îmbunătățește simptomele tractului urinar inferior și parametrii urodinamici la pacienții cu PD (79). Stimularea la domiciliu a nervului tibial transcutanat poate fi utilizată în practica clinică ca o resursă nonfarmacologică eficientă pentru reducerea simptomelor OAB la femeile cu PD (80).

Stimularea profundă a creierului

Stimularea cerebrală profundă (DBS) a fost folosită ca tratament chirurgical pentru simptomele motorii în PD avansat. A fost efectuată o analiză post-hoc exploratorie a itemilor specifici LUTS ale chestionarelor utilizate într-un RCT cu 128 de pacienți (studiu NSTAPS).

Incontinența și frecvența urinară s-au îmbunătățit atât după DBS globus pallidus pars interna(GPi) cât și după DBS nucleu subtalamic (STN) la 12 luni postoperator, dar acest lucru a fost semnificativ doar statistic pentru grupul STN DBS (P=0.004). Îmbunătățirile după DBS au fost prezente atât la bărbați (p =0,01) cât și la femei (p=0,05). Nicturia și incontinența urinară nu s-au îmbunătățit semnificativ după orice tip de DBS, indiferent de sex (81). DBS este asociată cu creșterea capacității și volumului vezicii urinare care declanșează contracția vezicii urinare și timp crescut până la prima dorință de a micșora.

În timp ce DBS pare a fi o terapie promițătoare pentru modularea LUTS la pacienții cu PD, cercetarea actuală se limitează în mare parte la cohorte mici. Sunt necesare studii clinice mai mari pentru a delimita cu adevărat modul în care DBS afectează tulburările urinare (82).

Managementul simptomelor micționale la pacienții cu PD

Au existat îngrijorări cu privire la riscurile de incontinență cu rezecția transuretrală a prostatei (TURP) la pacienții cu PD cu BOO. Roth şi colab. a investigat rezultatul pacienților cu TURPin cu un diagnostic neurologic sigur de PD. Un total de 23 de pacienți cu PD care au suferit RTUP obstrucție prostatică benignă au fost evaluați retrospectiv.

S-a ajuns la concluzia că RTUP pentru obstrucția prostatică benignă la pacienții cu PD poate avea succes în până la 70% și riscul de incontinență urinară de novo pare minim (83). Una dintre cele mai mari domenii de îngrijorare pentru mulți pacienți care iau în considerare TURP este posibilitatea de incontinență sau incapacitatea de a micșora în ciuda intervenției chirurgicale. Tyson şi colab. au demonstrat în studiul lor că utilizarea stentului uretral prostatic temporar a oferit un test provocator bun care a permis pacienților să experimenteze care ar fi starea lor de micție dacă ar fi supuși unui tratament chirurgical definitiv (84).

Doxazosin a dus la îmbunătățirea LUTS și a debitului maxim și a fost bine tolerat la bărbații cu PD. Răspunsul la tratament depinde de severitatea dizabilității neurologice (85). Recent, antagonistul receptorului adrenergic a1 terazosin a fost demonstrat că activează PGK1, o posibilă țintă pentru deficitele mitocondriale în PD legate de funcția sa ca enzimă inițială în sinteza ATP în timpul glicolizei.

S-a demonstrat că terazosinul a avut efecte neuroprotectoare în modelele de neurotoxine de degenerescență nigrostriatală la nevertebrate și rozătoare, inclusiv după administrare întârziată. În plus, terazosin a redus nivelurile de a-sinucleină la șoarecii transgenici și neuronii derivați de la pacienții cu mutație LRRK2 (44). Un studiu epidemiologic a fost realizat de Sasane et al. pentru a testa rata de apariție a PD la 113.450 de indivizi din Statele Unite, cu 5 sau mai mulți ani de urmărire.

Pacienții au fost clasificați ca utilizatori de tamsulosină (n=45, 380), utilizatori de terazosin/alfuzosin/doxazosin (n =22, 690) sau controale potrivite pentru vârstă, sex și scorul indicelui de comorbiditate Charlson (n {{{ 4}},380). Utilizatorii de terazosin/alfuzosin/doxazosin nu au fost diferite în ceea ce privește riscul de PD față de controalele egale (P=0.29), ci mai degrabă că tamsulosinul poate potența într-un fel progresia PD (86).

În caz de PVR semnificativă și simptomatică, este necesar un tratament specific pentru golirea vezicii urinare. Terapia standard de aur la pacienții cu PD cu vezică neurogenă este încă cateterizările auto-intermitente (87).

Gestionarea Nocturiei în PD

Gestionarea nicturiei la pacienții cu PD necesită gestionarea capacității funcționale reduse a vezicii urinare și poliuria nocturnă. Utilizarea antimuscarinicilor, injectarea cu detrusor de BT, neuromodulație și CIC ar putea fi utilă în gestionarea capacității reduse a vezicii urinare. Desmopresina și diureticele de după-amiază ar putea ajuta la gestionarea poliuriei nocturne (60).

Gestionarea incontinenței în PD

Într-o revizuire sistemică a 3 studii cu o dimensiune totală a eșantionului de n=1077, 25 la sută dintre femeile cu PD suferă de incontinență de urgență, comparativ cu șapte procente dintre femeile fără boala Parkinson (p < 0.{{7). }}1). Bărbații cu PD au fost afectați cu o rată de 28% în comparație cu 6% dintre bărbații fără boala Parkinson (p < 0,01).

Cu exerciții ale mușchilor planșeului pelvin și măsuri însoțitoare, precum și cu injecții cu toxină botulină A, o reducere a incontinenței urinare pare a fi posibilă (88). Implantarea artificială a sfincterului urinar arată rate de continență semnificativ mai slabe la pacienții cu PD, deși este considerată o procedură sigură ( 89).

Managementul disfuncției sexuale la pacienții cu PD

Tulburările de control al impulsurilor (ICD) afectează până la 40% dintre pacienții cu PD care utilizează agoniști dopaminergici și aproximativ 15% dintre pacienții cu PD în general. Principalul management medical pentru ICD este reducerea sau întreruperea dopamineagoniştilor.

Terapia cognitiv-comportamentală sa dovedit a fi utilă pentru tratamentul ICD la pacienții cu PD (90). Citratul de sildenafil poate fi considerat pentru a trata ED la pacienții cu PD, după cum s-a concluzionat în mai multe studii.

Beneficiul apomorfinei asupra funcției sexuale la unii pacienți sugerează un posibil rol în tratamentul impotenței în PD, dar rolul său nu este validat. O doză zilnică de gel transdermal de testosteron a îmbunătățit simptomele deficienței de testosteron la bărbații cu PD (91). Pergolida a îmbunătățit substanțial funcția sexuală la pacienții de sex masculin mai tineri care erau încă interesați de activități sexuale (92).

CONCLUZII

Simptomele urinare și disfuncțiile sexuale sunt frecvente la pacienții cu PD, care apar în orice stadiu al bolii. Pacienții PD întâmpină atât dificultăți de stocare, cât și de evacuare.

Simptomele de depozitare, în special OAB, sunt semnificativ frecvente la acești pacienți. Anticolinergicele și mirabegronul rămân opțiuni potențiale de tratament. DBS, injecțiile cu toxină intradetrusorbotulinică pot fi utilizate pentru a trata simptomele OAB intratabile în PD.

TURP ar putea fi efectuată în siguranță la pacienții cu PD cu HBP dacă este exclusă MSA. Alte terapii non-farmacologice de susținere, cum ar fi terapia comportamentală, sunt utilizate la pacienții PD timpurii și avansați. Inhibitorii de fosfodiesteraza-5 sunt esențiali pentru a trata disfuncția sexuală. Tratamentul tuturor disfuncțiilor urologice din PD este optim cu o multidisciplinară

REFERINȚE

1. Balestrino R, Schapira AHV. Boala Parkinson. Eur J Neurol.2020; 27:27-42.

2. Lew M. Prezentare generală a bolii Parkinson. Farmacoterapia. 2007;27:155S-160S.

3. Béné R, Antic S, Budisic M, et al. Boala Parkinson. Acta ClinCroat. 2009; 48:377-80.

4. Balestrino R, Schapira AHV. Boala Parkinson. Eur J Neurol.2020; 27:27-42.

5. Sveinbjornsdottir S. Simptomele clinice ale bolii Parkinson.J Neurochem. 2016; 139 (Supliment 1):318-324.

6. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosticul și tratamentul bolii Parkinson: o revizuire. JAMA. 2020; 323:548-560.

7. Baumann CR. Epidemiologie, diagnostic și diagnostic diferențial în tremor în boala Parkinson. Tulburare legată de parkinsonism. 2012; 18(Suppl 1): S90-2.

8. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. Cum afectează boala Parkinson calitatea vieții? O comparație cu calitatea vieții în populația generală. Mov Disorder. 2000; 15:1112-8.

9. DeMaagd G, Philip A. Boala Parkinson și managementul acesteia: Partea 1: entitatea bolii, factorii de risc, patofiziologia, prezentarea clinică și diagnosticul. P T. 2015; 40:504-32.

For more information:1950477648nn@gmail.com