Evaluarea funcției renale și dozarea anticoagulantelor orale cu acțiune directă: Intrăm într-o nouă eră?
Mar 09, 2022
În acest număr de circulație: cardiovasculare de calitate și rezultate, Rohla et al1 ridică preocupări cu privire la practica actuală de bazăRenalăajustări de dozare pentru anticoagulante orale cu acțiune directă (DOACs) la pacienții cu fibrilație atrială (AF) pe clearance-ul creatininei estimate (CrCl).1 Folosind datele de registru pentru pacienții cu AF, au estimat CrCl folosind formula Cockcroft-Gault (CG) și rata de filtrare glomerulară (GFR) folosind modificarea dietei înBoala renalăși croniceBoli de rinichiFormule de colaborare epidemiologie (CKD-EPI); au comparat complicații tromboembolice și hemoragice între pacienții cu diferiteRenalăindicații de dozare folosind cele 3 formule bazate pe informațiile de prescriere în Europa. Aproape 40% dintre pacienți ar fi necesitat ajustarea dozei folosind fie modificarea dietei înBoala renalăsau formule CKD-EPI în loc de CG. Foarte important, evenimentele tromboembolice au fost de 5 ori mai mari la pacienții a căror doză DOAC ar fi fost ajustată pe baza reclasificării folosind formula CKD-EPI în comparație cu formula CG (4,1% față de 0,8%, P=0,01). Evenimentele hemoragice majore au fost, de asemenea, numeric mai mari la pacienții care au fost reclasificați folosind formula CKD-EPI (5,7% față de 2,7%, P=0,09), dar diferența nu a fost semnificativă statistic.
Cuvinte cheie:Editoriale; atrială; fibrilație; creatinină; rata de filtrare glomerulară; warfarină; rinichi; Renală
CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI RINICHI / BOLI RENALE
În ultimul deceniu, DOACs au depășit warfarina ca anticoagulant oral predominant utilizat pentru a preveni accidentul vascular cerebral la pacienții cu AF, reprezentând 87% din prescripțiile anticoagulante orale pentru această indicație într-o analiză recentă.2 Printre pacienții cărora li s-a prescris DOAC pentru AF, frecvența CKD este estimată între 11,5% și 44,6%.2 Important, fiecare dintre cele 4 DOAC aprobate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral în AF necesită ajustarea dozei în stabilirea CKD.3-6 Pentru 3 dintre aceste medicamente - dabigatran, rivaroxaban și edoxaban—Renalăajustările de dozare se bazează pe CrCl estimat, calculat de obicei folosind formula CG.3,4,6,7 Publicat inițial în 1976, formula CG pentru estimarea CrCl a fost metoda standard utilizată pentru a evaluafuncția renalăși ghid de dozare ajustări pentru medicamente cu adevărat eliminate, cum ar fi DOACs.7 Utilizarea ușor disponibile informații clinice și demografice-vârstă, sex, greutate, și creatinina serică-formula CG este simplu, poate fi ușor de calculat, este frecvent raportate în înregistrările electronice de sănătate, și de multe ori încorporate în sistemele de sprijin decizia clinică pentru a alerta clinicienii de necesitatea de a ajusta dozarea medicamentelor din cauza diminuatfuncția renală. În 1998, Food and Drug Administration a furnizat orientări pentru industria farmaceutică care recomandă utilizarea categoriilor de ajustare a dozei pentru pacienții cuRenalădepreciere pe baza estimărilor crCl, subliniind formula CG, dar nu altele, ca una dintre modalitățile de a estima CrCl.8Cu toate acestea, utilizarea formulei CG pentru a evaluafuncția renalăare unele capcane. Alte metode de estimarefuncția renalăexistă și poate fi mai precis în estimarea GFR.9,10 În plus, calculul CrCl folosind formula CG poate fi nuanțat în anumite scenarii clinice (de exemplu,, obezitate, calcule CG specifice medicamentelor) care pot duce la inexactefuncția renalăevaluări și ajustări necorespunzătoare de dozare. În cazul DOAC, ajustările inadecvate ale dozei bazate pe estimări mai puțin precise ale GFR pot expune pacienților riscul complicațiilor tromboembolice și hemoragice.
CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI DIALIZA RENALĂ / RENALĂ
Având în vedere nuanțele asociate cuRenalărecomandările de dozare pentru DOACs, nu este surprinzător faptul că Rohla et al găsit utilizarea altor formule pentru a estima GFR ar fi dus la ajustări de dozare într-o mare parte a pacienților. Deoarece excreția creatininei este influențată de masa musculară, habitusul corpului și greutatea pot influența estimările CrCl calculate folosind formula CG. Prescrierea informațiilor în Statele Unite pentru rivaroxaban specifică utilizarea greutății corporale totale atunci când se estimează CrCl în timp ce utilizarea greutății corporale totale este implicată în informațiile de prescriere pentru edoxaban, care specifică utilizarea formulei CG.4,6 Cockcroft și Gault7 au recunoscut că habitusul corpului (de exemplu,, mai puțină masă musculară) și extremele de greutate (de exemplu,, obezitatea marcată) poate duce la estimări inexacte ale CrCl. De exemplu, la pacienții obezi, CrCl poate fi supraestimat în mod semnificativ atunci când se utilizează greutatea corporală totală în formula CG și subestimat atunci când se utilizează greutatea corporală ideală, ceea ce poate duce la ajustări inadecvate ale dozei de DOAC. Interesant este că Lucijanic et al11 a găsit o relație directă între indicele de masă corporală și complicațiile tromboembolice și hemoragice la pacienții tratați cu DOAC. Nu s-a găsit nicio asociere între RFG estimată, calculată pe baza modificării dietei înBoala renalăformulă care nu include greutatea și rezultatele clinice; asocierile cu CrCl nu au fost evaluate.11 La pacienții supraponderali, obezi și obezi morbid, studiile au sugerat că cea mai exactă estimare a CrCl este obținută folosind fie o greutate corporală slabă, fie ajustată atunci când se utilizează formula CG.12,13 Cu toate acestea, acest lucru intră în conflict cu prescrierea informațiilor pentru rivaroxaban și edoxaban și poate duce la nereguli de dozare. Rohla et al1 utilizat greutatea corporală totală în calculul lor de CrCl, care poate supraestima CrCl la pacienții supraponderali și obezi atunci când se utilizează formula CG. Deși nu au raportat greutatea, indicele mediu de masă corporală (28,0±4,8 kg/m2 ) indica o populație supraponderală pentru care este posibil ca o greutate corporală ajustată să fi fost mai precisă.1
Spre deosebire de dabigatran, rivaroxaban și edoxaban, ajustările dozei de apixaban nu se bazează pe un CrCl estimat, ci mai degrabă pe o combinație de vârstă, greutate și creatinină serică.5 Doza de apixaban trebuie redusă atunci când sunt îndeplinite oricare 2 dintre următoarele criterii: vârsta ≥80 de ani, greutatea corporală totală ≤60 kg sau creatinina serică ≥1,5 mg/dl.5 Deoarece ajustările dozei apixaban în Statele Unite nu se bazează pe estimările CrCl, poate fi de preferat altor DOAC-uri la pacienții pentru care estimările crCl pot fi inexacte, cum ar fi extremele de greutate, până când nu există un acord cu privire la metoda optimă și practică de ghidare a DOACRenalăajustări de dozare.
CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI RINICHI / DURERI RENALE
Privind în perspectivă, ar putea fi timpul pentru a re-evalua folosind formula CG ca standard pentru a estima CrCl și ghidRenalăajustări de dozare pentru DOACs.14 Având în vedere că modificarea dietei înBoala renalăși formulele CKD-EPI s-au dovedit a fi estimări mai precise ale GFR decât formula CG, oamenii de știință din cadrul comunității academice și al industriei farmaceutice ar trebui să evalueze dacă utilizarea alternativelor la formula CG pentru a estima GFR și a ghidaRenalădozarea DOACs optimiza farmacocinetica lor, farmacodinamica, eficacitatea, și siguranța ca observațiile de Rohla et al sugerează. În plus, dacă astfel de analize conduc la îmbunătățirea rezultatelor pacienților, Food and Drug Administration ar trebui să ia în considerare cu fermitate actualizareaRenalărecomandări de dozare pentru DOAC-uri pentru a include utilizarea unor formule alternative pentru estimarea RFG.
Este posibil, dacă nu este probabil, ca o abordare universală a evaluăriifuncția renalăși de a faceRenalăajustări de dozare (de exemplu,, utilizarea formulei CG) nu mai este suficientă- atât pentru DOACs și alte medicamente cu adevărat eliminate, în special cele cu ferestre terapeutice înguste între siguranță și eficacitate. Există dovezi în alte setări (de exemplu,, chimioterapie pe bază de platin, vancomicină, etc) că folosind GFR estimat (calculat pe baza formulelor alternative), mai degrabă decât CRCl (calculat din formula CG) poate ghida deciziile de tratament, optimiza dozare, și prezice rezultatele adverse.14 Ca și în cazul DOAC, oamenii de știință academice, industria farmaceutică, și Food and Drug Administration ar trebui să evalueze dacă aceste formule optimiza dozarea de medicamente cu adevărat eliminate și să le includă înRenalărecomandări de dozare în cazul în care studiile validează baza pe GFRRenalăajustări de dozare similare cu ceea ce Rohla et descrie aici.1 Apoi, vom fi capabili de a transforma pagina de la formula CG.
Între timp, asocierea dintre clasificarea greșită aRenalăajustările de dozare ale DOAC cu un risc crescut de evenimente tromboembolice întăresc importanța evaluării criticefuncția renalăși ajustarea atentă a dozelor DOC. Unul dintre principalele avantaje ale DOAC-urilor este nevoia lor diminuată de monitorizare de rutină în comparație cu monitorizarea intensivă a raportului normalizat internațional necesar cu warfarina. Cu toate acestea, evaluareafuncția renalăla bază și în mod regulat pe tot parcursul terapiei este justificată. Utilizarea clinicilor anticoagulare, gestionate de obicei de practicieni clinici, alții decât medicii, pentru a monitorizafuncția renalăla intervale prestabilite și au fost sugerate ajustările de dozare necesare.15 Având în vedere evenimentele pandemiei covid-19, conceptul de clinici virtuale anticoagulare (de exemplu, nor anticoagulare) ne poate crește vigilența în monitorizarea monitorizăriifuncția renalăși efectuarea ajustărilor de dozare necesare la pacienții tratați cu DOAC.15 Farmaciștii fac adesea parte din echipa anticoagulare, înțeleg capcanele asociate formulei CG și pot oferi pragmaticRenalărecomandări de dozare pentru DOAC atunci când apare incertitudinea.
