Funcția sexuală și reproductivă în stadiul terminal al bolii renale și efectul transplantului de rinichi

A lua legatura:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Abstract

Boala renală cronică avansată este asociată cu afectarea spermatogenezei și afectarea testiculară. Analiza spermei arată de obicei un volum scăzut de ejaculat, oligo- sau azoospermie completă și un procent scăzut de spermatozoizi mobili. Disfuncția erectilă (DE) este, de asemenea, frecventă la pacienții cu insuficiență renală cronică (IRC) și este observată la peste 50% dintre acești pacienți. Au existat îmbunătățiri continue în ceea ce privește supraviețuirea și calitatea vieții după transplantul renal. Unul dintre cele mai impresionante aspecte ale transplantului renal de succes la tineri este capacitatea pacientului de sex masculin de a avea un copil. În acest articol trecem în revistă mai întâi fiziopatologia insuficienței reproductive în stadiul terminal al bolii renale (IRST), apoi ED în IRST și managementul acesteia sunt discutate, în final,sexualfuncțiila pacienții cu transplant renal și managementul DE la acești pacienți sunt revizuite. (Asian J Androl 2008 mai; 10: 441–446)

Cuvinte cheie:boala renală în stadiu terminal; disfuncție erectilă; reproducere;transplant de rinichi

de unde să cumpăr cistanche

1. Introducere

Pentru mulți pacienți de sex masculin cu insuficiență renală, impotența și pierderea libidoului și infertilitatea sunt apariții frecvente. Aceste probleme s-ar putea ameliora, dar rareori se normalizează odată cu instituirea dializei de întreținere, ducând de obicei la o scădere a calității vieții [1–3]. Prin comparație, un transplant renal care funcționează bine este mult mai probabil să se restabileascăsexual Activități; cu toate acestea, unele caracteristici ale funcției de reproducere ar putea rămâne afectate.

Mediul uremic joacă un rol important în genezasexualdisfunctiiîn stadiul terminal al bolii renale (IRST). Stresurile psihologice și fizice care ar putea contribui la tulburări ale funcției sexuale sunt, de asemenea, frecvent prezente la pacienții cu insuficiență renală cronică[3, 4]. În articolul de față, trecem în revistă mai întâi patofiziologia insuficienței reproductive în IRST, apoi disfuncția erectilă (DE) în IRST și managementul acesteia. In cele din urma,funcția sexuală la pacienții cu transplant renalși managementul DE la acești pacienți este revizuit.

2 Fiziopatologia insuficienței reproductive în IRST

Boala renală cronică avansată este asociată cu afectarea spermatogenezei și afectarea testiculară [3–5]. Analiza spermei arată de obicei un volum scăzut de ejaculat, oligozoospermie sau azoospermie completă și un procent scăzut de spermatozoizi mobili. Histologia testiculară arată o activitate spermatogenică redusă, variind de la scăderea numărului de spermatocite mature până la aplazia completă a elementelor germinale.

Factorii responsabili pentru afectarea testiculară în uremie nu sunt bine înțeleși. Este posibil ca plastifianții din tuburile de dializă, cum ar fi ftalatul, să joace un rol la pacienții care fac hemodializă de întreținere.

Uremia afectează și steroidogeneza gonadală. Concentrațiile serice de testosteron total și liber sunt de obicei reduse, deși capacitatea de legare și concentrația globulinei care leagă hormonii sexuali sunt normale[5]. Concentrația serică a hormonului luteinizant (LH) este crescută la bărbații uremici; acesta este rezultatul scăderii feedback-ului de testosteron.

Secreția de hormon foliculostimulant (FSH) este de asemenea crescută, deși într-un grad mai variabil [3]. Nivelurile crescute de FSH sunt probabil rezultatul scăderii testosteronului și inhibinei, un produs celular Sertoli. Concentrația plasmatică de FSH tinde să fie cea mai mare la acei pacienți uremici cu cele mai severe leziuni ale tubilor seminiferi și, probabil, cele mai scăzute niveluri de inhibină. S-a sugerat că nivelurile crescute de FSH indică un prognostic prost pentru recuperarea funcției spermatogene după transplantul renal [3]. Nivelurile bazale ale prolactinei serice sunt crescute la majoritatea pacienților uremici, iar răspunsul la hormonul de eliberare a tirotropinei este redus și întârziat [6]. Mecanismele hiperprolactinemiei în insuficiența renală cronică nu sunt bine definite. O rată crescută de producție autonomă de prolactină este un mecanism major pentru hiperprolactinemie, dar o rată scăzută a clearance-ului metabolic ar putea juca, de asemenea, un rol.

3 ED în ESRD

ED este definită ca incapacitatea de a obține și de a menține o erecție suficientă pentru a fi satisfăcătoaresexualrelaţii sexuale[7]. ED poate rezulta din tulburări psihologice, neurologice, hormonale, arteriale sau cavernoase sau din combinația acestor factori. DE este observată la mai mult de 50 la sută dintre pacienții cu insuficiență renală cronică (IRC) [8]. Mai mulți factori par să participe la geneza impotenței la pacienții cu IRC. Acestea includ anomalii în sistemul de control neurohormonal al axei hipotalamo-hipofizo-gonadal, hiperparatiroidism secundar și disfuncții ale mușchiului neted corporal al penisului sau în răspunsul penisului la stimuli de relaxare și/sau tulburări ale aportului arterial sau venos. drenajul penisului [9].

Pacienții cu antecedente de funcție erectilă normală înainte de debutul bolii renale pot avea o cauză secundară, cum ar fi neuropatia sau boala vasculară periferică. Prezența unei vezici neurogene sugerează o neuropatie subiacentă, în timp ce constatările unei boli vasculare periferice indică un flux sanguin inadecvat al penisului. Lipsa caracteristicilor sexuale secundare combinată cu mici testicule moi sugerează hipogonadism. Ingestia unui număr de medicamente, cum ar fi beta-blocantele și antidepresivele triciclice, poate provoca ED.

Pentru pacienții fără cauze evidente de impotență după o evaluare inițială, trebuie luate în considerare dificultățile psihologice, cum ar fi stresul sau depresia. Apariția tumescenței peniane nocturne (NPT) la o populație mare de pacienți uremici este semnificativ mai mică decât cea în populația normală [10]. Administrarea unui test nocturn de tumescenta penisului ar putea ajuta la distingerea intre o tulburare organica si una psihologica; absența unei erecții în timpul somnului sugerează o disfuncție organică subiacentă. Un test pozitiv, totuși, nu exclude o cauză fizică [10].

cistanche disfuncție erectilă

4 Managementul DE în IRST

Primul pas în tratamentul bărbaților uremici cu disfuncție sexuală este creșterea dozei de dializă administrată, întreruperea medicamentelor cu efecte secundare ale impotenței și corectarea anemiei bolii renale cronice. De exemplu, administrarea eritropoietinei umane recombinate pentru a crește hematocritul la între 33% și 36% ar putea îmbunătăți funcția sexuală [11]. Tratamentul pacienților cu IRC cu eritropoietină este asociat cu o scădere a nivelurilor serice de prolactină și o îmbunătățire a disfuncției sexuale [12]. Corectarea hiperprolactinemiei de către bromocriptină este, de asemenea, asociată cu o îmbunătățire a disfuncției sexuale. Cabergolina, care provoacă greață mult mai rar decât bromocriptina și este cel puțin la fel de eficientă în tratarea hiperprolactinemiei, ar trebui încercată mai întâi [13].

Sildenafilul a fost utilizat eficient în tratamentul DE atât la pacienții cu hemodializă, cât și la pacienții cu dializă peritoneală și este adesea folosit pentru cauze psihologice, vasculare, neurogenice [14–17]. Sildenafilul este un inhibitor selectiv al fosfodiesterazei de tip 5 (PDE5), care inactivează guanozin monofosfatul ciclic (GMP). De la lansarea sa în martie 1998, a devenit medicamentul de alegere pentru majoritatea bărbaților cu ED. Când stimularea sexuală eliberează oxid nitric (NO) în mușchiul neted al penisului, inhibarea PDE5 de către sildenafil determină o creștere marcată a concentrațiilor ciclice de GMP în glandul penisului, corpul cavernos și corpul spongios, rezultând o relaxare crescută a mușchilor netezi și o erecție mai bună. . Sildenafilul nu are efect asupra penisului în absența stimulării sexuale când concentrațiile de NO și GMP ciclic sunt scăzute [18]. Sildenafilul are un efect redus asupra libidoului. Printre mai mult de 3 700 bărbați cu o medie de 6 luni de expunere la sildenafil, cele mai multe evenimente adverse au fost ușoare până la moderate și cu durată autolimitată [19]. Dintre bărbații care au luat 25-100 mg de sildenafil, 16% au raportat dureri de cap, 10% înroșirea feței, 7% dispepsie, 4% congestie nazală și 3% vedere anormală (descrisă ca o nuanță de culoare ușoară și tranzitorie sau sensibilitate crescută la lumină). Aceste rate au fost de două ori mai mari în rândul bărbaților care luau 100 mg de sildenafil decât în ​​rândul bărbaților care luau doze mai mici. Efectul vizual este probabil legat de inhibarea fosfodiesterazei de tip 6 din retină. Nu a fost raportată nicio deficiență vizuală cronică, iar incidența reacțiilor adverse vizuale a fost similară la bărbații diabetici și nediabetici [20]. Cu toate acestea, din cauza duratei scurte a studiilor clinice și a dificultății de a detecta modificări subtile retiniene, siguranța pe termen lung a tratamentului cu sildenafil este încă necunoscută. La bărbații cu boli retiniene, un consult oftalmologic ar putea fi justificat înainte de a începe tratamentul cu sildenafil. Evenimentele cardiovasculare adverse (congestie nazală, cefalee și înroșire) sunt ușoare și trecătoare la majoritatea bărbaților. Rata evenimentelor cardiovasculare grave (angină și tulburări coronariene) este scăzută. Sildenafilul este absorbit bine în timpul postului, iar concentrațiile plasmatice sunt maxime în 30-120 de minute (în medie, 60 de minute). Se elimină predominant prin metabolismul hepatic, iar timpul de înjumătățire terminal este de aproximativ 4 ore. Doza inițială recomandată este de 50 mg administrată cu 1 oră înainte de activitatea sexuală. Frecvența maximă recomandată este o dată pe zi. Pe baza eficacității și a efectelor secundare, doza poate fi crescută la 100 mg sau scăzută la 25 mg [18]. Utilizarea concomitentă a sildenafilului și a nitraților sub orice formă, în mod regulat sau intermitent, este contraindicată. Administrarea de testosteron la bărbații uremici, de obicei, nu reușește să restabilească libidoul sau potența, în ciuda normalizării testosteronului seric.

Un dispozitiv de tumescență cu vid ar putea fi eficient în restabilirea potenței la bărbații impotenți uremici care nu răspund la terapia medicală. Administrarea de zinc este, de asemenea, o opțiune terapeutică rezonabilă la bărbații uremici.

5 Funcția reproductivă la pacienții cu transplant renal

Transplantul de rinichi este cea mai bună și mai eficientă opțiune care poate fi oferită pacienților cu leziuni reale grave pentru a-și restabili sănătatea și pentru a oferi posibilitatea refacerii funcțiilor sexuale și reproductive.

Fertilitatea, așa cum este evaluată prin numărul de spermatozoizi, se îmbunătățește la jumătate dintre pacienții cu transplant. Profilul hormonilor sexuali tinde să se normalizeze [21].

Factorii care ar putea cauza anumite dificultăți în recuperarea funcțiilor sexuale și reproductive la acest tip de pacient includ utilizarea prelungită a dializei peritoneale, niveluri ridicate de FSH în ser înainte de transplant și o funcție deficitară a grefei [22].

S-a raportat o anumită îmbunătățire a calității spermei în cei trei parametri principali (numărul, morfologia și motilitatea spermatozoizilor) la pacienții după transplant de rinichi [22].

În general, medicamentele imunosupresoare utilizate în mod obișnuit la pacienții cu transplant de rinichi nu au fost asociate cu efecte adverse asupra spermatogenezei pacientului cu efecte teratogene asupra descendenților lor [23]. Cu toate acestea, mai multe studii efectuate pentru a evalua efectele regimurilor imunosupresoare sugerează că unii dintre acești agenți sunt potențial toxici, deoarece afectează funcția testiculară și scad fertilitatea. Ciclosporina (CSA) este un agent terapeutic important și o componentă comună în mai multe regimuri imunosupresoare utilizate la primitorii de transplant de rinichi [23, 24]. Unele studii sugerează că CSA este un medicament potențial toxic: a produs efecte adverse asupra capacității de reproducere în modelele experimentale, precum și la oameni. La anumite specii de animale, cum ar fi șobolanii din tulpina Sprague-Dawley, Seethalakshmi și colab. [25] au arătat că administrarea de CSA induce o sinteză intratesticulară deficitară de androgeni și o reducere a spermatogenezei, deși această reducere a fost reversibilă după administrarea exogene de gonadotrofine. De asemenea, a fost posibil să se observe efectul advers al CSA prin biopsii testiculare efectuate la câini [26] și șobolani [27] tratați cu CSA pe perioade scurte, unde au fost observate anomalii marcate în spermatogeneză. CSA ar putea afecta biosinteza testosteronului prin lezarea directă a celulelor Leydig și a celulelor germinale și a fost sugerată o afectare directă a axei hipotalamo-hipofizo-gonadale.

Analiza spermatozoizilor asistată de computer la primitorii infertili de transplant renal a arătat că atât concentrația spermatozoizilor, cât și viteza în linie dreaptă (VSL) au fost invers corelate cu nivelurile minime ale ciclosporinei din sânge. Stabilizarea sângelui total de ciclosporină prin nivelarea în cadrul nivelului terapeutic țintă ar putea îmbunătăți potențialul de fertilitate la primitorii de transplant de rinichi. Durata hemodializei înainte de transplant este, de asemenea, importantă în acest sens. Timpul petrecut pe hemodializă este invers corelat cu procentul de spermatozoizi mobili și amplitudinea deplasării laterale a capului [28].

Azatioprina (AZA), un alt medicament care este frecvent combinat cu CSA, este considerat a fi genotoxic [29]. Cu toate acestea, foarte puține studii au analizat efectele AZA asupra funcției de reproducere a oamenilor. Mai multe studii sugerează că prednisonul ar putea să nu fie implicat în deteriorarea celulelor spermatozoizilor [29].

Kaczmarek și colab. [30] au descoperit că beneficiarii de transplant de inimă tratați cu sirolimus au avut niveluri semnificativ mai scăzute de testosteron liber și niveluri semnificativ mai mari de hormoni gonadotropi, LH și FSH în comparație cu grupul de imunosupresie pe bază de inhibitori de calcineurină.

Nu există o incidență crescută a malformațiilor neonatale în sarcinile născute de primitorii de transplant [21]. Cu toate acestea, există o anumită îngrijorare cu privire la infertilitatea asociată cu Ganciclovir, care este utilizat pentru tratamentul infecției cu citomegalovirus la pacienții cu transplant [31].

6 Funcția sexuală la pacienții cu transplant renal

Toți beneficiarii de transplant renal au suferit de uremie. Ei au petrecut frecvent o cantitate semnificativă de timp pe dializă și au adesea alte comorbidități, inclusiv hipertensiune arterială și diabet. Deși un transplant de succes ar putea îmbunătăți funcția erectilă și readuce libidoul, în multe cazuri un anumit grad de disfuncție sexuală poate persista.

Hipertensiunea arterială este frecventă în rândul pacienților cu transplant; CSA poate exacerba hipertensiunea arterială preexistentă și, de asemenea, poate induce hipertensiune arterială la pacienții care aveau tensiune arterială normală înainte de transplantul de rinichi.

Medicamentele antihipertensive au efecte negative asupra funcțiilor sexuale masculine, inclusiv efecte asupra libidoului și erecției [32]. Medicamentele implicate în DE includ beta-blocante (propranolol și labetalol), alfa-blocante (prazosin), simpatolitice (clonidină), vasodilatatoare (hidralazina) și diuretice (tiazide și spironolactonă).

Alte medicamente care ar putea juca, de asemenea, un rol în DE la pacienții cu transplant sunt inhibitorii de HMG-CoA reductază (lovastatina și simvastatin), antidepresivele (inhibitorii recaptării serotoninei, triciclicii și inhibitorii monoaminooxidazei) și antagoniștii H2 (cimetidină, ranitidină și famotidina) .

Ketoconazolul, care este utilizat în unele centre de transplant pentru a crește nivelurile de ciclosporină și a reduce costurile inhibitorilor de calcineurină, poate provoca ED datorită acțiunii sale antiandrogenice.

Factori suplimentari, cum ar fi fumatul și consumul de alcool, ar putea explica eșecul funcției sexuale masculine de a se îmbunătăți după transplant.

Fumatul de țigară poate induce vasoconstricție și scurgeri venoase penisului datorită efectului său contractil asupra mușchiului neted cavernos [33]. Alcoolul în cantități mici îmbunătățește erecția și crește libidoul datorită efectului său vasodilatator și suprimării anxietății; totuși, cantități mari pot provoca sedare centrală, scăderea libidoului și ED tranzitorie. Alcoolismul cronic poate provoca hipogonadism și polineuropatie, care pot afecta funcția nervului penian [34].

Neuropatia autonomă poate afecta funcția erectilă, iar întreruperea ambelor artere hipogastrice poate afecta ocazional aportul vascular.

7 Managementul DE la pacienții cu transplant renal

Pacienții de sex masculin trebuie să fie întrebați despre funcția lor sexuală și trimiși pentru evaluare urologică atunci când este necesar. Din punct de vedere istoric, androgenii au fost promovați ca îmbunătățind funcția sexuală masculină. Astăzi, sunt disponibile tratamente mai eficiente, iar terapia cu testosteron ar trebui descurajată la bărbații la care DE nu este asociată cu hipogonadism [18]. Nu există o contraindicație specifică pentru utilizarea sildenafilului la pacienții cu transplant, atâta timp cât sunt luate măsuri de precauție standard în ceea ce privește boala coronariană concomitentă. Activitatea sexuală a fost considerată a contribui probabil la infarctul miocardic doar la 0,9 la sută din 858 de bărbați dintr-un studiu [35]. Prin urmare, creșterea absolută a riscului cauzată de activitatea sexuală este scăzută (1 șansă la un milion pentru un bărbat sănătos). Potrivit datelor de la Centrul Național de Statistică în Sănătate și Studiul FraminghamHeart, rata deceselor prin infarct miocardic sau accident vascular cerebral la bărbații din intervalul de vârstă în care ED este frecventă este de aproximativ 170 la un milion de bărbați pe săptămână. Prin urmare, se pare că terapia cu sildenafil este sigură pentru majoritatea bărbaților. Cu toate acestea, având în vedere că majoritatea bărbaților care au murit aveau boli cardiovasculare subiacente, starea cardiovasculară ar trebui evaluată cu atenție înainte de tratament. Combinația de nitrați și sildenafil a dus la hipotensiune arterială severă și 16 decese în SUA. Prin urmare, terapia cu nitrați este o contraindicație absolută a terapiei cu sildenafil [18].

Administrarea transuretrală de alprostadil (o formă sintetică a prostaglandinei E1) sau injecția intracavernoasă care are ca rezultat o erecție suficientă pentru actul sexual a fost utilizată cu succes. Cea mai eficientă terapie intracavernoasă utilizată este un amestec de trei medicamente care conține papaverină, fentolamină și alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, SUA). Doza obișnuită de soluție trimix variază de la 0,1 ml la 0,5 ml. Rata de răspuns la această soluție este de până la 90 la sută [36].

Majoritatea bărbaților cu rinichi funcționali pot aștepta cu nerăbdare o reîntoarcere a activității sexuale comparabilă cu nivelul de dinaintea bolii. Cu toate acestea, afectarea sexuală ar putea persista la unii pacienți după transplant, subliniind necesitatea unei evaluări suplimentare în acest grup de pacienți.

Referinţă:

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Disfuncție sexuală după terapia de substituție renală. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.

2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C și colab. Asocierea scăderii calității vieții și a disfuncției erectile la pacienții cu hemodializă. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. O comparație între hemodializă și transplant în inversarea tulburării uremice a funcției reproductive masculine. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL și colab. Insuficiența renală cronică și funcționarea sexuală: starea clinică versus răspunsul sexual evaluat obiectiv. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. The pituitary-testicular axis in men with chronic renal failure. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolactina și axa pituitary-gonadală la pacienții de sex masculin uremici aflați în dializă regulată. Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Tratamentul impotenței organice cu proteza peniană la pacienții cu transplant renal. Urologie 1993; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Funcționarea sexuală a primitorilor de transplant renal. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.

9 Schrier RW. Boli ale rinichilor și ale tractului urinar. a 7-a edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Natura acțiunii androgenilor asupra sexualității masculine: un studiu combinat de auto-raport de laborator asupra bărbaților hipogonadici. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.

11 Delano B. Îmbunătățiri ale calității vieții în urma tratamentului cu r-HuEPO la pacienții anemici hemodializați. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Efectele metabolice ale tratamentului pe termen lung cu hormon de creștere la copiii prepubertali cu insuficiență renală cronică și după transplant de rinichi. Grupul de studiu german
pentru tratamentul cu hormon de creștere în insuficiența renală cronică. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Tratamentul macroadenoamelor secretoare de prolactină cu agonistul dopaminergic cabergolină o dată pe săptămână. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H și colab. Farmacocinetica și hemodinamica citratului de sildenafil la bărbații pacienți hemodializați. Kidney Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Îngrijirea pacienţilor supuşi hemodializei. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Complicații urologice în transplantul renal. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Eficacitatea sildenafilului oral la pacienții hemodializați cu disfuncție erectilă. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Disfuncția erectilă. N Engl J Med 2000; 342: 1802– 13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Siguranța clinică a citratului de sildenafil oral (VIAGRA) în tratamentul disfuncției erectile. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Studiul unui nou tratament oral pentru disfuncția erectilă la bărbații diabetici. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Manual de transplant de rinichi. a 4-a edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Fertilitatea masculină a pacienților cu transplant de rinichi cu evoluție de la unu la zece ani folosind un regim imunosupresor convențional. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Funcția testiculară după transplant renal: comparație a ciclosporinei A cu regimurile combinate de azatioprină și prednisolon. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Tratamentul nechirurgical al infertilității: terapie specifică. În: Lipshultz LI, Howard SS, editori. Infertilitate la bărbat. a 2-a edn. St. Louis: Mosby-Year Book; 1991. p371– 94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Inversarea efectelor toxice ale ciclosporinei asupra reproducerii masculine și a funcției renale la șobolani prin administrarea simultană de hCG plus FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Disfuncția testiculară indusă de ciclosporine: o separare a componentei nefrotoxice și o evaluare a unei perioade de recuperare de 60-zi. Transplant Proc
1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, DiamondDDA, Menon M. Cyclosporine: efectul său asupra funcției testiculare și fertilității la șobolanul prepubertal. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Evaluarea caracteristicilor de mișcare a spermatozoizilor la primitorii de transplant renal infertili folosind analize computerizate. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Comisia Internațională pentru Protecția împotriva agenților mutageni și cancerigeni de mediu. Ciclosporină A: o revizuire a genotoxicității și potențialului de efecte adverse asupra reproducerii și dezvoltării umane. Raport al unui grup de lucru privind genotoxicitatea ciclosporinei A, 18 august 1993. Mutat Res 1994; 317: 163–73.
30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus afectează funcția gonadală la primitorii de transplant de inimă. Am J of Transplant 2004; 4: 1084–8.
31 Nevins T, Dunn DL. Utilizarea ganciclovirului pentru infecția cu citomegalovirus. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.
32 Matthew RW, editor. Managementul medical al transplantului de rinichi: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Efectul fumatului asupra erecției penisului. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. Răspunsul sexual uman și alcool și droguri. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Declanșarea infarctului miocardic prin activitate sexuală: risc absolut scăzut și prevenire prin efort fizic regulat. JAMA 1996; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-transplant renal de frate identic-o experiență de 21-an într-un singur centru. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.