Utilizarea blocantului sistemului renină-angiotensină și riscul de leziuni renale acute după operația de cancer colorectal
Mar 06, 2022
Utilizarea blocantului sistemului renină-angiotensină și riscul de leziuni renale acute după intervenția chirurgicală pentru cancerul colorectal: un studiu de cohortă bazat pe populație
Contact: emily.li@wecistanche.com
Charlotte Slagelse,1,2H Gammelager,1,3Lene Hjerrild Iversen,4Kathleen D Liu,5Henrik T Toft Sørensen,1Christian F Christiansen1
Abstract
Obiective
Nu se știe dacă utilizarea preoperatorie a inhibitorilor ECA (ECA-I) sau a blocanților receptorilor angiotensinei (BRA) afectează riscul de apariție acută.rinichirănire(AKI) după operația de cancer colorectal (CRC). Am evaluat impactul utilizării preoperatorii ACE-I/ARB asupra riscului de AKI după intervenția chirurgicală CRC.
Proiecta
Studiu de cohortă observațional. Pacienții au fost împărțiți în trei grupuri de expunere - actuali, foști și neutilizatori - prin prescripții rambursate cu 365 de zile înainte de intervenția chirurgicală. AKI în decurs de 7 zile după intervenție chirurgicală a fost definită în funcție de curentBoală de rinichiÎmbunătățirea criteriilor de consens privind rezultatele globale.
Setare
Baze de date medicale daneze bazate pe populație.
Participanții
Un total de 9932 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale incidente CRC în perioada 2005-2014 în nordul Danemarcei au fost incluși prin Baza de date Danish Colorectal Cancer Group.
Măsura rezultatului
Am calculat proporțiile de incidență cumulativă (riscul) a AKI cu 95% CI pentru actualii, foștii și neutilizatorii de ACE-I/ARB, inclusiv decesul ca risc concurent. Am comparat utilizatorii actuali și foștii cu cei care nu sunt utilizatori, calculând ratele de risc ajustate (aRRs) utilizând regresia log-binomială ajustată pentru demografii, comorbidități și caracteristici legate de CRC. Am stratificat analizele utilizatorilor ACE-I/ARB pentru a aborda orice diferență de impact în cadrul subgrupurilor relevante.
Rezultate
Douăzeci și unu la sută erau utilizatori actuali ACE-I/ARB, 6,4% foști utilizatori și 72,3% neutilizatori. Riscul 7-zi postoperator de AKI pentru actualii, foștii și neutilizatorii a fost de 26,4% (IC 95% 24,6% până la 28,3%), 25,2% (21,9% până la 28,6%) și 17,8% (17.{{ 25}} la sută până la 18,7 la sută), respectiv. ARR-urile AKI au fost 1,20 (1,09 la 1,32) și 1,16 (1,01 la 1,34) pentru utilizatorii actuali și foști, în comparație cu non-utilizatori. Riscul relativ de AKI la pacienţii curenti, comparativ cu cei neutilizatori, a fost consecvent în toate subgrupele, cu excepţia aRR mai mare la pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială.
Concluzii
A fi un utilizator actual sau fost utilizator de ACE-I/BRA este asociat cu un risc crescut de AKI postoperator în comparație cu neutilizatorii. Deși poate să nu fie un efect de medicament, utilizatorii de ACE-I/ARA ar trebui să fie considerați un grup de risc pentru AKI postoperatorie.
Punctele forte și limitele acestui studiu
► Primul studiu privind riscul de leziune renală acută (IRA) după o intervenție chirurgicală de cancer colorectal la utilizatorii actuali/foști de blocante ale sistemului renină-angiotensină.
► Am folosit baze de date administrativ-medicale și clinice de calitate, bazate pe populație daneză.
► Participanții au avut acces uniform la asistență medicală și o urmărire completă.
► Am definit AKI conform ghidurilor actuale (Boală de rinichiÎmbunătățirea rezultatului global).
► Confuzia reziduală și nemăsurată nu poate fi exclusă în acest studiu observațional.
Cuvinte cheie:cistanche, cistanchebeneficii, rinichiboala, cronicrinichiboala,acutun copilei rănire, rinichieșec.
Introducere
Inhibitorii ECA (ECA-I) și blocanții receptorilor de angiotensină (BRA) sunt medicamente prescrise pe scară largă care vizează reglarea retenției de apă și sare în rinichi care conduc la efecte hemodinamice.1 ACE-I/ARA sunt prescrise în principal pentru tratarea hipertensiunii arteriale și a inimii eşec precum şi pentru a păstrarinichifuncţiela pacientii cucronic boală de rinichiși să întârzie și să inhibe dezvoltarea nefropatiei diabetice.1–3Din păcate, acestea pot crește riscul de apariție acutărinichirănire(AKI) prin inhibarea angiotensinei II conducând la vasodilatație renală și, în consecință, la scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG).4AKI este definită ca o scădere bruscă a funcției de excreție a rinichilor și apare la aproximativ 20% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de cancer colorectal (CRC).5AKI poate apărea ca urmare a cauzelor prerenale, intrarenale sau postrenale, precum și o combinație a acestora. Odată cu creșterea severității AKI, capacitatea rinichilor de a menține homeostazia, nivelurile de aciditate și tensiunea arterială în intervalul de autoreglare scade.6 7 În cele mai severe stadii ale AKI, poate fi necesară terapia de substituție renală (RRT), iar leziunile pot fi ireversibile.6Deoarece aproximativ 30% din populația daneză cu vârsta peste 40 de ani a răscumpărat o rețetă de ACE-I/ARAB în 2015, iar vârsta medie la diagnosticarea CCR este de 72 de ani, se așteaptă ca prevalența utilizării ACE-I/ARAB să fie ridicată în pacientii cu CRC.8
Cistanchetrataboală cronică de rinichiși protejează rinichii
Astfel, în ciuda efectelor benefice pe termen lung ale ACE-I/ARB, efectele potențiale pe termen scurt la pacienții operați trebuie luate în considerare. În prezent, literatura privind potențialele consecințe ale utilizării preoperatorii a ACE-I/ARB asupra riscului de AKI postoperatorie este limitată. În consecință, recomandările privind îngrijirea acestui subgrup de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale CRC, precum și întreruperea ACE-I/BRA preoperator se bazează pe politici și ghiduri instituționale fără recomandări puternice.9–11
Emitem ipoteza că utilizarea actuală a ACE-I/ARB înainte de operația CRC este asociată cu un risc crescut de AKI. Studiile anterioare au fost limitate de inconsecvența în stadializarea AKI, definiția utilizării ACE-I/ARB și includerea populațiilor chirurgicale eterogene.12–14 De asemenea, studiile anterioare nu au examinat în mod specific pacienții supuși unei intervenții chirurgicale CRC, care pot fi un grup cu risc deosebit de ridicat din cauza vârstei înaintate și a comorbidităților.12 15–19
Astfel, în studiul actual, am examinat dacă utilizarea preoperatorie a ACE-I/ARB a fost asociată cu un risc crescut de AKI postoperatorie la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale colorectale.
Materiale și metode
proiectarea și configurarea studiului
Acest studiu de cohortă a fost realizat în nordul Danemarcei (regiunile Danemarcei de Nord și Centrală, cu ~ 1,8 milioane de locuitori) pe baza datelor colectate prospectiv din bazele de date medicale și administrative. Operațiile CRC au fost efectuate la nouă spitale diferite din zona de studiu. Toți rezidenții danezi beneficiază de asistență medicală susținută de taxe prin intermediul Serviciului Național de Sănătate Danez. Din 1968, tuturor rezidenților li s-a atribuit un număr unic de înregistrare civilă (CPR) cu 10-cifre, care permite o legătură neechivocă la nivel individual între bazele de date medicale și administrative.20
Populația de studiu
Studiul a inclus toți pacienții înregistrați în baza de date a grupului danez de cancer colorectal (DCCG.dk) (completitudine raportată a pacientului de 98 la sută – 99 la sută),21care a suferit o intervenție chirurgicală pentru incidentul CCR de la 1 ianuarie 2005 până la 31 decembrie 2014. Baza de date DCCG, o bază de date clinică de calitate înființată în mai 2001, conține informații despre, de exemplu, date demografice, tratamente, complicații postoperatorii (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">
Pentru a asigura disponibilitatea datelor de laborator de referință pentru identificarea rezultatului AKI și preoperatorboală cronică de rinichi, am cerut rezidența în regiunile de studiu timp de cel puțin 1 an înainte de operație. Datele de laborator au fost preluate din baza de date de cercetare a sistemului clinic de laborator (LABKA) de la Universitatea Aarhus.22Înregistrarea rezultatelor de laborator de la medicină generală și spitale din nordul Danemarcei a fost inițiată în anii 1990. Completitudinea datelor de creatinina a fost peste 90 la suta in majoritatea spitalelor dupa 2004. Doua spitale au inceput sa raporteze la LABKA la momente mai tarziu; pentru a asigura caracterul complet al datelor de cel puțin 90 la sută, am inclus pacienții supuși unei intervenții chirurgicale numai după 2005 pentru un spital și după 2009 la celălalt spital.22
Am exclus pacienții cu RRT cronică cu 30 de zile înainte de intervenție chirurgicală, care au fost supuși unei proceduri exclusiv exploratorii sau dacă nu erau disponibile date de urmărire.
Cistanchetrataboală cronică de rinichiși protejează rinichii
Utilizare Ace-I și arb
Utilizarea preoperatorie ACE-I/ARB a fost identificată prin Baza de date cu prescripții a Serviciului Național de Sănătate (NHSPD) și definită ca utilizatori actuali, foști și neutilizatori conform figurii 1.23NHSPD conține date despre toate rețetele eliberate pentru medicamente rambursabile în farmaciile comunitare din Danemarca începând cu 2004 (tabelul suplimentar online S1).
Leziuni renale acute
AKI a fost definit prin aplicarea criteriilor creatininei aleBoală de rinichiCriteriile de consens Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO).6 Date privind creatinina plasmatică (echivalentă cu creatinina serică)24 au fost extrase din baza de date LABKA.22 Pacienții au fost definiți ca având AKI dacă au îndeplinit unul dintre următoarele patru criterii în decurs de 7 zile după operație: (1) o creștere a creatininei cu 50 procente sau mai mult față de valoarea inițială, ( 2) o creștere a creatininei de ³0,3 mg/dL (26,4 µmol/L) în decurs de 48 de ore, (3) creatininei ³4.{0 mg/dL (353,6 µmol), cu o valoare acută creștere de cel puțin 0,5 mg/dL (44 µmol/L) sau (4) inițierea RRT.
Creatinina inițială a fost definită fie ca valoarea medie a creatininei în ambulatoriu cu 7-365 de zile înainte de operație sau, dacă nu este disponibilă, cea mai scăzută valoare a creatininei din ultimele 7 zile.25 Dacă nicio măsurătoare nu a fost disponibilă, aceasta a fost estimată utilizând formula Modificare a dietei în bolile renale, așa cum este recomandată de criteriile de consens RIFLE, AKIN și KDIGO.6 26
Cistancheprotejează rinichii și îmbunătățeșterinichifuncții
Mortalitate
Am obținut date privind mortalitatea de la data intervenției chirurgicale CRC până la 7 zile postoperație din sistemul danez de înregistrare civilă (CRS). CRS a păstrat informații complete despre toate schimbările în statutul vital și migrația pentru întreaga populație daneză din 1968 și este actualizat electronic zilnic.20
Potențiali factori de confuzie
Vârsta și sexul au fost determinate din numărul CPR furnizat de CRS.20Comorbiditățile preexistente au fost alese pe baza asocierii lor potențiale cu utilizarea ACE-I/BRA și riscul de AKI.6 12 27Următoarele covariabile au fost identificate prin Registrul Național al Pacienților Danez (DNPR) pe baza contactelor spitalicești cu pacienți internați sau ambulatoriu în decurs de 10 ani înainte de operația CRC: boală pulmonară obstructivă (inclusiv boala pulmonară obstructivă cronică și astm), hipertensiune arterială, diabet, boli de inimă (infarct miocardic). si insuficienta cardiaca congestiva) si boli hepatice.28 DNPR conține informații despre toate internările din 1977, vizitele în ambulatoriu din 1994 și vizitele la urgențe din 1995. Include printre altele informații despre diagnostice, proceduri și internare/ externare (tabelul suplimentar online S1).
Pentru a îmbunătăți caracterul complet al diagnosticului de diabet și boli pulmonare obstructive în populația de studiu, am căutat în NHSPD prescripții anterioare (cu un an înainte de operație) de medicamente utilizate pentru a trata aceste boli.23 Boala cronică de rinichi(CKD), un predictor puternic pentru AKI,6 a fost identificat folosind măsurători ale creatininei de la LABKA22 și definit ca o rată estimată de filtrare glomerulară (eGFR)<60 ml/min/1.73="">2care durează cel puțin 3 luni în decurs de 2 ani înainte de operația CRC.4Date despre fumat, consumul săptămânal de alcool și indicele de masă corporală (IMC, definit ca subpondere dacă<18.5>2, 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 kg/m2) au fost extrase din baza de date DCCG.29
Utilizatorii de diuretice, statine, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, acid acetilsalicilic, antibiotice și nitrați au fost identificați conform aceleiași definiții ca ACE-I/ARB, deoarece aceste medicamente sunt de asemenea disponibile în pachete de 90-100 de comprimate în Danemarca și sunt adesea luate o dată pe zi. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt de obicei răscumpărate la fiecare 60 de zile. Prin urmare, utilizatorii actuali de AINS au fost definiți cu 60 de zile înainte de operație.30Aceste medicamente au fost alese pe baza rolului lor nefrotoxic potențial și a utilizării frecvente la pacienții vârstnici pentru afecțiuni cronice precum hipertensiune arterială, boli de inimă, diabet, IRC sau infecții.31
Cistancheîmbunătățește funcția renală și aduce beneficii rinichilor
Implicarea pacientului și a publicului
Niciun pacient implicat.
metode statistice
Caracteristicile inițiale au fost tabulate în funcție de statutul utilizatorului ACE-I/ARB, iar variabilele discrete au fost raportate ca frecvențe și proporții.
Am calculat 7-proporțiile de incidență cumulativă (risc) postoperatorie în zilele de AKI cu IC de 95 la sută pentru pacienții cu ACE-I/ARAB curent, anterior și fără utilizare, inclusiv moartea ca risc concurent.32 33
Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79), sex, IMC, alcool, fumat, CKD, diabet, boală pulmonară obstructivă, hipertensiune arterială, boală hepatică, boli de inimă, tip de cancer și urgența intervenției chirurgicale. Pentru a aborda orice diferență de impact între subgrupurile de pacienți cu CCR, am repetat analizele stratificate după sex, grupă de vârstă, IMC, alcool, fumat, BRC, diabet, hipertensiune arterială, boli de inimă, urgența intervenției chirurgicale, beta-blocante, acid acetilsalicilic , statine, antibiotice și AINS și utilizarea de diuretice.
În 10 la sută din cohorta noastră, datele privind rezultatele lipseau. Pe baza a două argumente, aceștia au fost clasificați ca pacienți fără AKI. În primul rând, pragul de indicație pentru creatinina de control este scăzut. În al doilea rând, spitalele care au contribuit cu cei mai mulți pacienți fără măsurători ale creatininei au urmat un protocol rapid. Acest protocol sfătuiește medicii și asistentele să se abțină de la analize de sânge postoperatorii și să mențină un echilibru lichidian zero dacă pacientul este sănătos și se recuperează bine.34–36 Decizia de a-i clasifica ca pacienți fără AKI a fost validată cu o analiză de sensibilitate (caz complet) .
Imputări multiple ale covariatelor (CKD, fumat, IMC, consumul săptămânal de alcool) cu date lipsă (~20 la sută) au fost efectuate utilizând procedura mi impute înlănțuită din Stata V.13.1 pentru a crea cinci seturi de date imputate și incluse în regresia log-binom .37 38 Ne așteptam ca datele lipsă să lipsească la întâmplare, deoarece ar exista o oarecare dependență între covariatele lipsă și riscul de a dezvolta AKI.38Am abordat impactul asupra rezultatelor noastre al potențialei clasificări greșite asociate cu covariabile lipsă într-o analiză completă a cazului. Mai mult, au fost efectuate analize de potrivire a scorului de propensitate. Toate analizele au fost efectuate folosind pachetul software Stata, V.13.1 (StataCorp, College Station, Texas, SUA). Toate datele au fost obținute din registrele daneze și, conform legislației daneze, utilizarea lor nu necesită aprobare etică sau consimțământ informat.
Rezultate
Populația de studiu
Am identificat 10 713 pacienți cu CRC care trăiesc în nordul Danemarcei și care au suferit o intervenție chirurgicală CRC în perioada 2005–2014. Dintre aceștia, am exclus 781 de pacienți din următoarele motive: pe RRT înainte de operația CRC (n=22); doar supus unei intervenții chirurgicale exploratorii (n=754); nu există date ulterioare din cauza unei erori de codare (n=5). În total, 9932 de pacienți au fost incluși în analize (figura 2). Douăzeci și unu la sută dintre pacienții incluși au fost utilizatori actuali de ACE-I/ARB, 6,4 la sută au fost foști utilizatori și 72,3 la sută au fost non-utilizatori. Dintre utilizatorii actuali (n=2112), am avut informații cu privire la medicația în spital pentru 1113 dintre acești pacienți. Din cei 1113 pacienți cu informații privind medicația în spital, 619 pacienți au fost înregistrați la o administrare de ACE-I/ARAB în ziua intervenției chirurgicale.
Vârsta medie a fost de 70,1 ani, 53,3% erau bărbați și 66,2% aveau cancer de colon (tabelul 1). Informațiile despre variabilele stilului de viață (IMC, fumatul și consumul de alcool) și CKD preoperatorie lipseau pentru aproximativ 20 la sută (tabelul 1).
Utilizatorii actuali de ACE-I/ARB erau mai în vârstă, aveau un IMC mai mare, scorul de clasificare al Societății Americane de Anestezie și Indexul de Comorbiditate Charlson decât cei care nu utilizau ACE-I/ARB.39 40Mai mult decât atât, utilizatorii actuali au fost mai frecvent femei, au avut diabet zaharat, CKD sau hipertensiune arterială în comparație cu neutilizatorii (Tabelul 1). Utilizarea diureticelor, statinelor, blocantelor canalelor de calciu sau beta-blocantelor a fost mai frecventă la utilizatorii actuali și foștii de ACE-I/ARAB decât la neutilizatorii (tabelul suplimentar online S2).
Complicațiile postoperatorii (sepsis, pneumonie, scurgere de anastomoză, abces al plăgii, abces intra-abdominal) au fost comparabile între utilizatorii actuali, foștii și neutilizatorii de ACE-I/ARB (tabelul suplimentar online S3).
Risc de șapte zile de AKI
Riscul {{0}}zi de apariție a AKI pentru utilizatorii actuali a fost de 26,4% (IC 95% 24,6% până la 28,3%), comparativ cu 25,2% (IC 95% 21,9% până la 28,6%) pentru foștii utilizatori și 17,8%. la sută (95 la sută CI 17,0 la sută până la 18,7 la sută) pentru non-utilizatori (Tabelul 2). În comparație cu non-utilizatori, RR brut al AKI pentru utilizatorii actuali a fost de 1,41 (IC 95 la sută 1,37 la 1,45) și pentru foștii utilizatori, a fost de 1,42 (IC 95 la sută 1,35 la 1,49) (tabelul 2). După ajustarea pentru potențialele confuzii, RR pentru utilizatorii actuali în comparație cu non-utilizatori a fost 1,20 (IC 95% 1,09 la 1,32). ARR pentru foștii utilizatori în comparație cu non-utilizatori a fost 1,16 (IC 95% 1,01 la 1,34).
Analize de sensibilitate
Analiza completă a cazului a dat estimări aRR similare cu cele obținute în analizele primare, deși CI, așa cum era de așteptat, au fost mai largi. Modificarea perioadei de expunere de la 90 la 30, 60 sau 100 de zile a dus doar la modificări minore (tabelul suplimentar online S4). Analizele de potrivire a scorului de propensiune estimată au fost aproape de unitate (tabelele suplimentare online S5 și S6). Nici nu am găsit diferențe majore în rezultate după restricționarea analizelor la pacienții fără formare de stomă (tabelul suplimentar online S7). Mai mult, după restrângerea populației de studiu la pacienții cu una sau mai multe măsurători ale creatininei, s-au găsit rezultate în conformitate cu cele din analiza principală (tabelul suplimentar online S8).
Analize de subgrup
Utilizarea curentă a ACE-I/BRA a fost asociată mai puternic cu AKI la pacienții fără diagnostic de hipertensiune arterială (aRR 1,39, 95% IC 1,23 până la 1,59; risc absolut: 25,7% pentru utilizatorii actuali, 16,2% pentru non-utilizatori) decât în pacienții cu hipertensiune arterială (aRR 1.03, 95% IC 0,90 până la 1,17; risc absolut: 26,9% pentru utilizatorii actuali, 25,7% pentru non-utilizatori) (figura 3). Deși utilizatorii de blocante ale canalelor de calciu, diuretice și antibiotice păreau să aibă un risc relativ mai scăzut de AKI, nu au existat diferențe majore în asocierea între utilizarea actuală a ACE-I/ARA și riscul de AKI în subgrupele de sex, vârstă. grup, fumatul, alcoolul, CKD, diabetul zaharat, bolile cardiace, urgența intervenției chirurgicale și utilizarea beta-blocantelor, blocantelor canalelor de calciu, acidului acetilsalicilic, statine, antibiotice, AINS sau diuretice (figura 3).
Discuţie
Rezultate cheie
În acest studiu populațional, utilizarea ACE-I/ARB a fost frecventă și asociată cu un risc crescut de AKI, în special la utilizatorii actuali fără hipertensiune arterială. Utilizatorii actuali, care aveau cel mai mare risc de apariție a AKI în comparație cu non-utilizatorii, erau mai în vârstă și mai puțin sănătoși. Riscul de AKI a fost crescut atât la utilizatorii actuali, cât și la foștii utilizatori de ACE-I/ARB, comparativ cu cei care nu utilizează.
Studiul nostru extinde cercetările anterioare privind utilizarea ACE-I/ARB și riscul de AKI după o intervenție chirurgicală non-cardiacă, oferind informații despre foștii utilizatori și incluzând numai pacienții cu CCR, spre deosebire de populațiile chirurgicale mixte din literatura actuală.18 19 41–45
Punctele forte ale studiului nostru includ un risc scăzut de părtinire a selecției, din două motive. În primul rând, datele au fost colectate prospectiv în scopuri administrative în spitalele daneze. În al doilea rând, participanții la studiu au avut acces uniform la asistență medicală, cu o urmărire completă. Un punct forte suplimentar al studiului este disponibilitatea informațiilor despre un număr mare de potențiali factori de confuzie a asocierii dintre utilizarea ACE-I/ARB și AKI postoperator.
Cu toate acestea, unele limitări trebuie luate în considerare atunci când interpretăm constatările noastre. (1) Nu am avut informații complete despre dacă pacienții cu utilizarea curentă a ACE-I/ARB au fost, de asemenea, expuși la medicamentele lor în ziua intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu date în spital și-au continuat medicația în ziua operației. Mai mult, este posibil ca unii să fi fost sfătuiți să-și ia medicamentele acasă înainte de internare, care nu ar fi înregistrate în fișa electronică a pacientului. Totuși, este posibil să fi existat pacienți care și-au reținut medicamentele, în ciuda faptului că au fost definiți ca utilizatori actuali, iar acești pacienți ar fi putut conduce estimările către nul dacă ar fi fost mai puțin probabil să dezvolte AKI din cauza efectului limitat sau absenței ACE-I/ARB. in ziua interventiei chirurgicale. (2) Clasificare greșită potențială a utilizatorilor actuali ca foști utilizatori din cauza medicamentelor răscumpărate pentru un interval mai mare de 90 de zile. Cu toate acestea, acest lucru a fost abordat într-o analiză de sensibilitate și nu a fost găsită nicio diferență relevantă clinic în rezultate. (3) Nu am putut lua în considerare definiția AKI bazată pe producția de urină. (4) În ciuda ajustării extinse pentru potențialele factori de confuzie, inclusiv comorbiditățile și factorii stilului de viață, nu putem exclude faptul că lipsa diferențelor de asociere pentru utilizatorii actuali și foștii să poată fi explicată prin confuzie reziduală sau prin confuzie nemăsurată prin indicație46 din lipsa datelor privind sângele. presiunea, echilibrul fluidelor și administrarea, momentul altor complicații postoperatorii și s-au ajustat doar parțial pentru eGFR preoperator. De exemplu, în timpul anesteziei, o presiune arterială medie (MAP) mai scăzută este acceptată pentru pacienții sănătoși, în timp ce pacienții tratați pentru hipertensiune arterială sunt de obicei menținuți la o MAP cu 5-10 mm Hg mai mare, precum și pentru perioade mai scurte din cauza autoreglării potențial afectate. Pe de altă parte, utilizatorii de ACE-I/ARB au potențial un risc și mai mare de AKI decât cel constatat în acest studiu, datorită acțiunilor preventive luate pe baza indicației, pentru care nu am putut să le ajustăm. Pentru a aborda acest lucru în continuare, am inclus o potrivire a scorului de înclinație și nu am găsit nicio asociere.
Interpretare
Dezbaterea dacă utilizarea ACE-I/ARA este potențial dăunătoare sau benefică asupra rezultatelor după intervenția chirurgicală non-cardiacă este în desfășurare, din cauza rezultatelor contradictorii.14 47 Rezultatele contradictorii se pot datora eterogenității metodologiei din cadrul studiilor . Unele studii au extras date despre utilizarea ACE-I/ARB din rețetele răscumpărate18 41 42în timp ce alții au folosit baze de date perioperatorii.{{0}} În plus, s-au folosit diferite definiții ale AKI: dializă în 14 zile după operație,18 creșterea creatininei cu 0,5 mg/dL,45ÎNRUDIT,44PUŞCĂ43 și KDIGO.41 42Unele studii au bazat definiția pe măsurători ale creatininei41–45, iar altele pe coduri ICD-919 sau coduri ICD-10,18 care ar putea fi subestimat riscul de AKI.
Două studii de chirurgie non-cardiacă au raportat un risc redus de AKI la pacienții cu utilizare preoperatorie a ACE-I/BRA (cote ajustate (aOR) 0,68 (IC 95% 0,57) la 0.82) și aRR 0.83 (95% CI 0.71 la 0.98)).{18 41 Shah și colab. au efectuat o studiu de cohortă retrospectiv multicentric mare de 273 208 pacienți supuși unei intervenții chirurgicale majore elective.18 Ei au definit AKI ca fiind nevoia de RRT în decurs de 14 zile după intervenție chirurgicală și utilizarea ACE-I/ARB a fost definită ca cel puțin o rețetă completată în 12{ {28}} zile înainte de operație. Într-un studiu de cohortă pe 12 545 pacienți hipertensivi supuși unei intervenții chirurgicale non-cardiace, Xu și colab. au extras informații despre utilizarea ACE-I/ARAB în ultimele 7 zile înainte de operație dintr-un sistem electronic de prescripție chirurgicală.41 Intervalul scurt pentru identificarea utilizatorilor poate explica prevalența lor mai mică a utilizării ACE-I/ARB în comparație cu analizele noastre. În concordanță cu rezultatele lor (aOR 0,68; IC 95% 0,57 până la 0,82 pentru utilizatorii hipertensivi de ACE-I/ARB), am găsit un risc relativ mai scăzut de AKI în prezent față de non- utilizatorii la pacienții cu hipertensiune arterială decât la pacienții fără hipertensiune arterială.
Un studiu al intervențiilor chirurgicale abdominale majore semăna cu al nostru în ceea ce privește definiția AKI și ACE-I/ARB.42 Acest studiu a găsit, de asemenea, un risc crescut de AKI (aRR 1,20, 95% CI 1,16 până la 1,23). Prevalența utilizatorilor actuali de ACE-I/ARB a fost de 34%, comparabilă cu prevalența din studiul nostru.41–43 În schimb, două studii nu au găsit nicio asociere. Aceste studii au inclus pacienți care nu sufereau de chirurgie cardiacă și au examinat dacă utilizarea ACE-I/ARB în ziua intervenției chirurgicale a fost asociată cu AKI, în timp ce studiul nostru a investigat riscul de AKI asociat cu utilizarea actuală sau fostă a ACE-I/ ARB.
Considerăm că rezultatele noastre sunt generalizabile la alți pacienți supuși unei intervenții chirurgicale CRC care aderă la protocolul de recuperare îmbunătățită după intervenție chirurgicală sau la setari perioperatorii similare cu o populație în vârstă.
Odată cu îmbătrânirea populației, se așteaptă să crească frecvența utilizării ACE-I/ARB și numărul intervențiilor chirurgicale CRC. Aproximativ 20 la sută dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale CRC dezvoltă AKI în decurs de 7 zile de la intervenție chirurgicală5, iar dintre aceștia, aproximativ 30 la sută sunt fie sub tratament actual, fie anterior cu ACE-I/ARB. În plus, 25 la sută dintre pacienții care sunt utilizatori actuali sau foști dezvoltă AKI după operația CRC. Astfel, pacienții care sunt utilizatori de ACE-I/ARB reprezintă un grup de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale CRC cu risc crescut de AKI și poate fi necesară o conștientizare crescută a AKI postoperatorie în rândul utilizatorilor de ACE-I/ARB pentru a modifica cursul clinic al AKI și, potențial, îmbunătățește prognosticul pentru un număr considerabil de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale CRC.
cistanche beneficiază de ameliorarea bolii cronice de rinichi și a leziunilor renale acute, cistanche protejează rinichii
Afilierile Autorului
1 Departamentul de Epidemiologie Clinică, Aarhus Universitetsspital, Aarhus N, Danemarca
2Departamentul de Anestezie, Spitalul Regional de Vest Iutlanda, Herning, Danemarca
3 Departamentul de Terapie Intensivă, Aarhus Universitetsspital, Aarhus N, Danemarca
4Departamentul de Chirurgie, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus N, Danemarca
5Departamentul de Medicină, Divizia de Nefrologie, Școala de Medicină, Universitatea din California San Francisco, San Francisco, California, SUA
Referințe
1 Taal MW, Brenner BM. Beneficiile renoprotectoare ale inhibării RAS: de la IECA la antagoniştii angiotensinei II. Kidney Int 2000;57:1803–17.
2 Barrios V, Coca A, Escobar C, et al. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a blocanților receptorilor de angiotensină în practica clinică. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:159–66.
3 Boala de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) CKD Work Group. Ghidul de practică clinică KDIGO 2012 pentru evaluarea și managementul bolii cronice de rinichi. Kidney inter 2013;3:1–150.
4 Benedetto U, Sciarretta S, Roscitano A, et al. Inhibitori preoperatori ai enzimei de conversie a angiotensinei și leziune renală acută după grefarea bypassului coronarian. Ann Thorac Surg 2008;86:1160–5.
5 Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH, et al. Leziuni renale acute și mortalitate 1-anală după operația de cancer colorectal: un studiu de cohortă pe populație. BMJ Open 2019;9:e024817.
6 KDIGO. Boală renală: Grupul de lucru pentru ameliorarea rezultatelor globale (KDIGO) pentru leziunea renală acută. Kidney Int Suppl 2012;2.
7 Ostermann M, Liu K. Fiziopatologia AKI. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017;31:305–14.
8 Autoritatea daneză de date privind sănătatea. Vânzările totale de medicamente în Danemarca 1996–2016. Disponibil: http://medstat.dk/en [Accesat 1 august 2018].
9 Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. Ghidul ACC/AHA 2014 privind evaluarea și managementul cardiovascular perioperator al pacienților supuși unei intervenții chirurgicale noncardiace: Rezumat executiv: un raport al Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii Taskforce privind ghidurile de practică. Tiraj 2014;130:2215–45.
10 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. Ghidurile 2014 ESC/ESA privind chirurgia non-cardiacă: evaluarea și managementul cardiovascular: grupul de lucru comun privind chirurgia non-cardiacă: evaluarea și managementul cardiovascular al Societății Europene de Cardiologie (ESC) și al Societății Europene de Anestezie (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383–431.
si etc.
