Contact:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Leziuni renale, acută

SUSAN GARWOOD
Departamentul de Anestezie, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, SUA

Sinonime
Insuficiență renală acută; Necroză tubulară acută (ATN); Insuficiență renală ischemică; Azotemie prerenală; Ischemie prerenală

cistanche este bun pentruleziuni renale acute

Definiție

Leziuni renale acute(AKI) a fost inventat de societatea americană de nefrologie Renal Research Group pentru a unifica termenii definitoriu de boală renală acută și este utilizat pentru a reflecta întregul spectru de la creșteri minime în creatinina serică la insuficiență renală anurică. O definiție de consens a AKI(leziuni renale acute)a fost propus de către inițiativă de calitate dializă acută (ADQI) Grupul a creat clasificarea PUȘCA (risc, prejudiciu, eșec, pierdere, boală renală în stadiu terminal) pe baza creșterilor creatininei serice în comparație cu valoarea de bază. AKI(leziuni renale acute) cuprinde primele trei clase ale acestui sistem (risc, prejudiciu și eșec) și este clasificat ca o creștere de 1,5 ori (risc), o creștere dublă (prejudiciu) și o creștere triplă (Eșec) în creatinina serică în [1]. Mai puțin de 20% dintre pacienții cu AKI(leziuni renale acute)așa cum este definit de clasificarea PUȘCA va fi identificat ca având insuficiență renală acută prin codul ICD-9-CM.

Azotemia prerenală (insuficiență prerenală) este cauzată de o reducere absolută sau relativă a perfuziei renale, ducând la o reducere modestă a ratei de filtrare glomerulară (GFR) și la creșterea creatininei serice și a ureei sanguine. Este de obicei, dar nu întotdeauna, însoțită de oligurie. Apare ca răspuns fiziologic la o perfuzie renală redusă care poate rezulta dintr-un flux sanguin redus la nivel global sau regional către rinichi, dar indiferent de cauză, mecanismele compensatorii inițiale corectează fluxul sanguin renal (RBF) și aduc GFR spre normal. În timpul azotemiei prerenale, tubulii renali și microvasculatura rămân intacte structural și funcțional. Este, prin definiție reversibile, este frecvent un precursor alleziuni renale acute, dar nu este inclusă ca parte aleziuni renale acutespectru.

Necroza tubulară acută (ATN) este frecvent utilizată sinonim culeziuni renale acutedeoarece fazele incipiente ale fiziopatologiei sunt dominate de modificări structurale și funcționale ale celulelor epiteliale tubulare proximale. Cu toate acestea, termenul în sine provine din experimentele pe animale de ischemie renală în care rata de filtrare glomerulară (GFR) este secundară obstrucției luminale și scurgerii din spate a filtratului prin necroză brută și slăbirea celulelor epiteliale tubulare proximale. În situația clinică, mai puțin de 1% din celulele epiteliale prezintă semne de necroză și sloughing, dar există o pierdere parțială sau totală a frontierei pensulei apicale în majoritatea celulelor epiteliale tubulare proximale cu deficiențe funcționale ulterioare, inclusiv reducerea GFR.

Insuficiența renală acută ischemică (ARF) apare secundar unei reduceri absolute sau relative a perfuziei renale care poate fi globală sau regională. Semnul cheie al ARF ischemic clinic este o reducere rapidă progresivă și profundă a ratei de filtrare glomerulară (GFR), care continuă și chiar progresează după revenirea perfuziei renale la nivelul inițial. Acest lucru a dus la adăugarea unei faze de extindere la modelul tradițional de leziuni renale, rezultând în noua paradigmă de inițiere, extindere, întreținere și recuperare [2]. În ARF ischemică, există modificări fiziopatologice marcate care apar atât în tubuli, cât și în vasculatura renală.

În faza incipientă a AKI ischemice (faza de inițiere), mecanismele de autoreglare care au fost eficiente în azotemia prerenală încep să eșueze și RBF scade cu GFR în timp ce magazinele de adenozin trifosfat (ATP) devin epuizate. Vasoconstricția renală inadecvată și selectivă apare ca răspuns la stimularea sistemului nervos simpatic și a reninei-angiotensinei datorită sensibilității sporite a endoteliului vascular la acestea și a unui număr de alți vasoconstrictori, cum ar fi tromboxanul, endotelina și leucotrienele. În plus, vasorelaxarea ca răspuns la stimulii care generează în mod normal vasodilatatoare dependente de endoteliul este, de asemenea, inhibată, care poate fi atribuită creșterii concentrațiilor de calciu citosolic și mitocondrial observat în acest stadiu.

cistancheIngredientesunt bune pentruleziuni renale acute

Tratament

Tratamentul tradițional al AKI se bazează pe restabilirea perfuziei renale și a GFR, iar furnizarea unui debit cardiac adecvat este cheia de boltă pentru gestionarea medicală a acestei probleme. În prezent, nu există nici o metodă practică sau de monitorizare a fluxului sanguin renal sau de măsurare a perfuziei renale și de optimizare se bazează pe furnizarea de presiuni adecvate de umplere și debit cardiac. Terapia farmacologică pentru a spori fie perfuzia renală, fie GFR, altele decât prin creșterea performanței cardiace, s-a dovedit a fi dezamăgitoare în cadrul clinic, iar terapiile care au funcționat bine în modelele animale, cum ar fi agenții dopaminergici și peptida natriuretică atrială (ANP) nu au fost reproductibile în arena clinică.

Viitorul agenților terapeutici pentru tratamentul AKI(leziuni renale acute)a avut o abordare diferită și se bazează pe o înțelegere a evenimentelor fiziopatologice care apar în timpul AKI(leziuni renale acute)[3]. Conceptul diferitelor faze ale AKI și o înțelegere a evenimentelor celulare care
au loc în timpul acestor faze [4] a permis dezvoltarea de noi agenți terapeutici, care sunt acum face drumul lor în faza târzie studii clinice.

Tubulare epiteliale și vasculare endoteliale fiziopatologie în ischemică ARF

Epuizarea de adenozin trifosfat (ATP) este un eveniment cheie în stadiile incipiente ale ischemice AKI(leziuni renale acute)inițierea modificărilor în citoscheletonul atât a epiteliului tubular, cât și a endoteliului vascular și întreruperea joncțiunilor strânse. Acest lucru permite pierderea filtratului tubular și a plasmei, scăzând rata de filtrare glomerulară și fluxul sanguin renal și mai mult. Celulele epiteliale tubulare ischemice exprimă citokine și molecule de aderență, care atrag și upregulate leucocite. Celulele endoteliale vasculare devin activate și exprimă molecule de aderență, captând celulele roșii și leucocitele în special în vasele joncțiunii corticomedulare. Din cauza acestei reacții inflamatorii, procesul de hipoxie celulară și leziuni poate continua și chiar progresul în regiunea corticomedulară după ce perfuzia a fost restabilită și repararea și regenerarea au început în alte regiuni.

O serie de cascade sunt puse în mișcare prin epuizarea rapidă a ATP, evenimentele cheie fiind inducerea sintetazei oxidului nitric, ducând la leziuni oxidante și activarea caspaselor: evenimentul cheie în cascada apoptozei/necrozei. Epuizarea nucleotidică culminează cu acumularea de hipoxantină care contribuie la generarea moleculelor reactive de oxigen și la sechestrarea defectuoasă a calciului, ducând la creșterea bine documentată a calciului intracelular liber cu activarea ulterioară a proteazelor și fosfolipazelor. Această abordare fiziopatologică a AKI(leziuni renale acute)a condus la dezvoltarea unui număr de clase de medicamente care pot fi active în prevenirea și sau tratamentul AKI clinic(leziuni renale acute). Acestea sunt agenți anti-apoptotici, medicamente antiinflamatorii și antioxidante.

cistancheIngredientesunt bune pentruleziuni renale acute

Agenți terapeutici noi în tratamentul AKI

Pasul cheie în apoptoza/necroza este activarea caspaselor (proteinazele specifice cisteinei aspartat), care sunt foarte operative în timpul morții celulare programate: inițierea și executarea etapelor finale ale morții celulare. Activarea caspaselor are loc fie printr-o cale intrinsecă, fie extrinsecă care implică membri ai superfamiliei Bcl-2 a genelor și proteinelor care guvernează permeabilitatea membranei exterioare mitocondriale și poate fi anti-apoptotică pro-apoptotică. Există o serie de mecanisme de reglementare care afectează echilibrul pro-și anti-apoptoza, dintre care cel mai important în timpul ischemiei renale pare a fi factorul de transcriere pro-apoptotic p53. Expresia p53 este declanșată de hipoxie și pierderea aderenței celulelor celulare și este ea însăși reglementată de PARP (Poli ADP-riboză polimerază). Datorită rolurilor lor cheie în apoptoza celulară și necroză, caspasele, p53 și PARP au fost vizate ca noi locuri de intervenție terapeutică în mai multe stări de boală și sunt în prezent în curs de o serie de studii clinice. Inhibitorii de caspază au fost identificați ca agenți potențial utili în AKI(leziuni renale acute)de către rețeaua de leziuni renale acute (http://www.akinet.org/), deoarece domeniul catalitic al majorității caspaselor procesează proformele interleukinei-1b și interleukinei-18 și sunt astfel active în procesul inflamator, precum și în apoptoza. PARP este la fel de activ în procesul inflamator, astfel încât aceste două entități fac ținte atractive pentru strategiile de protecție renală. Studiile clinice ale acestor agenți în AKI(leziuni renale acute)înregistrate la Clinicaltrials.gov pot fi găsite la http://clinicaltrials.gov/.

De un interes mai mare sunt două medicamente mai vechi cu activități anti-apoptotice și antiinflamatorii, care eludează necesitatea unui studiu preliminar de siguranță la om; acestea sunt tetracicline și eritropoietină recombinantă umană (hr-EPO).

Tetraciclinele sunt bine cunoscute pentru a poseda un repertoriu larg de acțiuni antiinflamatorii și imunomodulatoare în bolile reumatologice și dermatologice. În studiile la animale, tetracicline au fost demonstrate pentru a reduce activitatea p53. În modelele de șobolan de leziuni renale ischemice, minociclina reduce necroza celulelor tubulare, permeabilitatea microvasculară și inflamația cu un efect salutar asupra funcției renale. Mecanismul de acțiune este considerat a fi complex și include inhibarea radicalilor liberi și formarea citokinelor, modularea activității metaloproteinazei matriceale prin reglare transcripțională și posttranslațională, inhibarea expresiei caspază și blocarea directă a eliberării citocromului c din mitocondrii. Minociclina este în prezent în curs de studii clinice pentru a preveni AKI(leziuni renale acute)după o intervenție chirurgicală cardiacă.

HrEPO are efecte multiple asupra energiei celulare în timpulleziuni renaleși sa dovedit a avea efecte antiapoptotice, efecte anti-inflamatorii, efecte de factor de creștere, și de a reglementa rinichi homing circulant celule stem în timpul fazei de reparare/recuperare. Dintre acești noi agenți renoprotectori, HrEPO a pătruns cel mai departe în studiile clinice. La nivel de conferință au fost prezentate date preliminare promițătoare la pacienții supuși unor studii imagistice îmbunătățite prin contrast, transplanturi de rinichi și intervenții chirurgicale cardiace, dar nu au ajuns încă în publicația mainstream.
O revizuire a paradigmei actuale a AKI(leziuni renale acute)relevă o etapă importantă în etapele ulterioare: repararea și diferențierea. Deoarece multe cazuri de AKI(leziuni renale acute)sunt diagnosticate târziu, aceasta este o frază atractivă pentru a viza pentru terapie. În timp ce majoritatea opțiunilor terapeutice s-au concentrat pe faza de rănire a AKI, există acum un interes tot mai mare în direcționarea reparațiilor și regenerării. Observațiile în transplantul renal uman arată că celulele progenitoare extrarenale participă la faza de regenerare a țesutului renal rănit; destinatarii de sex masculin de rinichi de sex feminin, care a continuat să dezvolte AKI s-au dovedit a avea celule tubule care conțin cromozomi Y. Existența celulelor progenitoare renotropice deschide ușa pentru o strategie terapeutică complet nouă. Au fost avute în vedere două metodologii posibile. În primul rând, celulele progenitoare pot fi proiectate pentru a furniza molecule antiinflamatoare țesutului renal rănit. Celulele stem mezenchimale derivate din măduva osoasă (MSCs) au fost diferențiate ex vivo pentru a exprima liganzi pentru moleculele de aderență, astfel încât acestea să poată fi recrutate în zone de inflamație și să livreze citokine. Celulele stem mezenchimale au fost, de asemenea, modificate genetic și reintroduse la șoareci înainte de diferențiere, astfel încât acestea să păstreze potențialul de auto-reînnoire și sunt capabile să contribuie la formarea celulelor renale, inclusiv a celulelor mesangiale, a celulelor epiteliale tubulare și a podocitelor. Aceste celule acasă și traficul către țesutul renal, engraft în tubuli răniți și fuzionează cu celule tubulare care afișează paracrina și activitatea endocrină. În plus, MSCs în sine posedă proprietăți imunomodulatoare care le fac atractive pentru utilizarea potențială în AKI, care este dominată de mecanisme inflamatorii și imune. Utilitatea potențială a acestor AMS în tratamentul AKI este impresionantă. Recoltarea preoperatorie și extinderea AMS derivate din măduva osoasă permit pre-donarea la pacienții chirurgicali stratificați ca risc ridicat pentru AKI fie pentru terapia preventivă, fie pentru tratamentul precoce în câteva ore de la rănire, dacă sunt angajați biomarkeri timpurii ai AKI. Cu toate acestea, de un interes mai mare, există o ofertă potențială enormă de AMS umane din specimene de lipoaspirație și amniocenteză, care pot fi induse spre linia epitelială renală și bancate fie pentru terapia autologă, fie pentru destinatarii histocompatibili. Allure este prima companie care a dezvoltat terapii celulare viabile pentru tratamentul AKI și transplantul renal și a finanțat un studiu clinic de fază I pentru AKI, care recrutează în prezent. (http://clinicaltrials.gov/). Nu există încă date preliminare disponibile.

cistancheIngredientesunt bune pentruleziuni renale acute

Evaluare/Evaluare

Evaluarea AKI ischemică(leziuni renale acute)începe cu evaluarea profilului de risc și există o serie de factori de risc independenți bine documentați pentru AKI ischemică(leziuni renale acute). Unele dintre acestea nu sunt modificabile (vârstă, sex, rasă), dar există factori care pot fi modificați/optimizați dacă nu sunt eradicați (debit cardiac scăzut, hipotensiune, hipovolemie). Alți factori confuzi trebuie căutați și eliminați sau modificați din nou (expunerea la nefrotoxine, sepsis, anemie). În mod tradițional, orice grad de disfuncție renală este detectat prin apariția unei creșteri a creatininei serice sau prin dezvoltarea oliguriei. Ambele sunt evenimente tardive în istoria unei leziuni renale ischemice și, în plus, sunt nespecifice. Prin urmare, a existat mult efort de cercetare în găsirea biomarkerilor renali timpurii care vor eticheta inițierea AKI la pacienții cu risc ridicat. Candidații actuali care s-au comportat bine în studiile clinice sunt un panou urinar (lipocalin asociat gelatinazei neutrofile, NGAL; interleukina-18, IL-18) și o placă de sânge(leziuni renalemolecula-1, KIM-1; NGAL; cistatina C).

Indiferent dacă diagnosticul se face devreme sau târziu în leziune, partea inițială a evaluării pacientului implică, de obicei, diferențierea cauzelor prerenale, renale și postrenale. De obicei, cauzele postrenale pot fi eliminate prin constatările fizice ale uropatiei obstructive sau prin ecografie. Diferențierea dintre cauzele prerenale și renale poate fi mai dificil de a face, deoarece acestea de multe ori fuzionează de la unul la altul și coexistă frecvent. Cu toate acestea, o evaluare și o corecție a echilibrului fluidelor și a debitului cardiac în acest moment poate preveni rănirea ulterioară. Terapia cu agenți diuretici nu a fost dovedită a modifica rezultatele în ceea ce privește morbiditatea (o cerință pentru terapia de substituție renală) sau mortalitatea, dar este utilă pentru gestionarea echilibrului fluidelor dacă sunt necesare produse din sânge sau nutriție intravenoasă. Managementul pacientului cu AKI(leziuni renale acute)este ulterior de susținere și depinde de prevenirea altor disfuncții de organe și evenimente comorbide, dar poate necesita în cele din urmă terapie de substituție renală.

Post-îngrijire

Îngrijirea pacienților cu AKI(leziuni renale acute)continuă să fie de susținere și va fi dominată la majoritatea pacienților de tratamentul altor complicații, care tind să se dezvolte. În studiile de AKI după o intervenție chirurgicală cardiacă, semnificativ mai mulți pacienți care dezvoltă AKI vor necesita externare la îngrijire terțiară sau facilitate de îngrijire extinsă decât cei care nu dezvoltă AKI(leziuni renale acute).

Prognosticul

Incidența AKI(leziuni renale acute)la toți pacienții spitalizați este de aproximativ 7% și cele mai multe dintre aceste cazuri sunt ischemice AKI. Atunci când pacienții de terapie intensivă sunt luați în considerare, rata evenimentului poate crește la 25%, cu o rată asociată a mortalității pe termen scurt de 50-80%.

Într-un studiu amplu de peste 10.000 de pacienți fără boală renală cronică preoperatorie care au continuat să dezvolte AKI(leziuni renale acute)după intervenții chirurgicale majore, atât ratele de supraviețuire pe termen scurt, cât și pe termen lung au fost reduse semnificativ în comparație cu cei care nu au dezvoltat AKI(leziuni renale acute)[5]. Primii supraviețuitori
de AKI(leziuni renale acute)a avut mortalitate anuală de zece ori mai mare decât populația generală. Chiar și forme ușoare de AKI (risc și prejudiciu, de clasificare pușcă) au fost asociate în mod independent cu ratele de mortalitate a crescut. În general, 97% dintre pacienții cu AKI au avut o recuperare parțială sau completă a funcției renale în momentul externării în spital. Cu toate acestea, chiar și acei pacienți cu recuperare renală completă după AKI au avut încă un raport de risc ajustat crescut pentru moartea pe termen lung.

Aproximativ o treime dintre pacienții care dezvoltă AKI(leziuni renale acute)care necesită terapie de substituție renală va progresa la boli cronice de rinichi; aproximativ 10% vor progresa spre boala renală în stadiu terminal.

Produsele Cistanche sunt bune pentru leziuni renale acute

De la: " Leziuni renale , acute " de SUSAN GARWOOD

----Jean-Louis Vincent & Jesse B. Hall (eds.), Encyclopedia of Intensive Care Medicine, DOI 10.1007/978-3-642-00418-6, # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Referinţe

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P (2004) Insuficiență renală acută – definiție, măsuri de rezultat, modele animale, terapia fluidelor și nevoile tehnologiei informației: a doua conferință internațională de consens a Inițiativei privind calitatea dializei acute (ADQI)
Grup. Crit Care 8:R204–R212, Grupul de lucru ADQI
2. Sutton TA, Fisher CJ, Molitoris BA (2002) Leziuni endoteliale microvasculare și disfuncții în timpul insuficienței renale acute ischemice. Rinichi Int 62:1539-1549
3. Chatterjee PK (2007) Abordări farmacologice noi pentru tratamentul leziunilor renale ischemie-reperfuzie: o revizuire cuprinzătoare. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol 376:1–43
4. Devarajan P (2006) Update privind mecanismele de ischemiceleziuni renale acute. J Sunt Soc Nephrol 17:1503-1520
5. Bihorac A, Yavas S, Subbiah S, Hobson CE, Schold JD, Gabrielli A, Layon AJ, Segal MS (2009) Risc pe termen lung de mortalitate și leziuni renale acute în timpul spitalizării după o intervenție chirurgicală majoră. Ann Surg 5:851–858